Gespräche am Lebensende – Medizin zwischen Fürsorge und Zeitdruck

Herr Wagner knetet seine faltigen Hände. „Frau Doktor, ich möchte nicht mehr“, sagt er und schaut seiner Hausärztin direkt in die Augen. Sie war gerade dabei, etwas in ihren Computer zu tippen, hält nun aber inne. Herr Wagner ist 82 Jahre alt und kommt schon seit vielen Jahren zu ihr in die Praxis, zuletzt öfter, wegen seines Diabetes. Eine Herzschwäche, Kurzatmigkeit und chronische Schmerzen im Rücken machen es ihm zunehmend schwer, sein Leben aktiv zu gestalten. Er sieht nicht mehr gut und ist auf ein Hörgerät angewiesen, das er aber nicht gerne trägt. „Meine Frau hat Darmkrebs. Die Ärzte sagen, es geht nicht mehr lange, vielleicht noch drei Monate. Wir sind über 50 Jahre verheiratet, was soll ich denn ohne sie machen?“ Die Ärztin atmet tief durch. Sie weiß, dass sie sich jetzt Zeit für Herrn Wagner nehmen muss. Aber das Wartezimmer ist voll.

Hausärzt:innen kennen dieses Problem nur allzu gut: Woher die Zeit nehmen für Patient:innen mit einer lebensverkürzenden Diagnose, für Angehörige, die überfordert sind mit der Pflege eines unheilbar kranken Familienmitglieds, oder für Menschen, die ihres Lebens müde geworden sind und nach einem Ausweg suchen? In diesem Beispiel, das sich aus wahren Fällen speist, ist die Zeitnot nicht die einzige Herausforderung. Auch die Tragweite der anstehenden Entscheidungen ist eine Hürde, die Ärzt:innen mit wenig Erfahrung und ohne angemessene Anleitung oder Weiterbildung nur schwer bewältigen können. Solche Gespräche sind komplex, weil alle Lebensbereiche eine Rolle spielen: medizinische, psychische, soziale – und nicht selten auch finanzielle. In solchen Situationen braucht es Beratungsangebote, die all diese Dimensionen berücksichtigen. Für viele Patient:innen ist ihre Hausarztpraxis genau der Ort, der ihnen das bieten sollte.

Dr. med. Irmgard Landgraf war lange Hausärztin in eigener Praxis und hat viel Erfahrung in der Begleitung von Patient:innen am Lebensende. Auf die Frage, wie sich das gut organisieren lässt, antwortet sie: „Ich habe mir solche Gespräche immer ans Ende der Sprechstunde gelegt, damit ich mir die Zeit nehmen konnte, die es braucht.“ Damit will Landgraf sagen: Bei solchen Lebenslagen lassen sich Gespräche nicht unter Zeitdruck führen. Da Zeit im Praxisalltag knapp ist, bleibt Ärzt:innen aber kaum eine andere Wahl, als einen Teil ihrer Freizeit dafür zu opfern. Dann stellt sich jedoch die Frage: Was ist mit der Bezahlung

Landgraf bringt das Dilemma auf den Punkt. „Es ist mein ärztlicher Anspruch, Menschen zu helfen. Wenn ich auf meine 40 Berufsjahre zurückblicke, sind mir viele Sterbebeleitungen in positiver Erinnerung geblieben. Denn wir können Sterbende und ihre Angehörigen auch in den letzten Lebensstunden ärztlich sehr gut unterstützen und ihnen so den Abschied erleichtern“, sagt sie und fügt hinzu: „Aber klar ist auch: Das, was man dafür abrechnen kann, deckt den zeitlichen Aufwand nicht adäquat ab.“

Berufspolitische Gremien fordern schon lange eine angemessene Vergütung für die sprechende Medizin – bisher mit bescheidenem Erfolg. Wenn noch nicht klar ist, ob es sich um eine palliativmedizinische Versorgung handelt, lässt sich diese Abrechnungsziffer nicht guten Gewissens ansetzen. Dabei sind auch Gespräche sehr aufwendig, in denen es um die Angst vor Autonomieverlust oder um angemessene pflegerische Versorgung geht. Der Bedarf für solche Beratungsgespräche in Hausarztpraxen steigt mit dem demografischen Wandel – vor allem, wenn der Anteil multimorbider, hochaltriger Patient:innen, wie prognostiziert, weiter zunimmt.

Hinzu kommt, dass solche Beratungsgespräche in einem sich verschlechternden gesellschaftlichen Klima stattfinden. Im Gesundheitswesen soll gespart werden, und es fehlen nachhaltige Konzepte für den Fachkräftemangel in der Pflege. Immer mehr Menschen fragen sich, ob sie unter diesen Bedingungen überhaupt noch würdevoll altern und sterben können.

Darüber müsste eigentlich eine offene gesellschaftliche Debatte geführt werden, doch das Thema berührt Tabus, die zum Teil auch historische Gründe haben. In der Nazizeit wurde der Wert eines Menschen danach bemessen, welchen „Nutzen“ er für die Gesellschaft hatte. Ältere Patient:innen kennen diese Rhetorik aus eigener Erfahrung, da sie die Zeit vor, während und nach dem Zweiten Weltkrieg selbst durchlebt haben. Die Angst, den eigenen Angehörigen oder der Gesellschaft zur Last zu fallen, ist weit verbreitet und wird auch immer wieder als Motiv genannt, nicht mehr leben zu wollen.

Wie ins Gespräch kommen?

Landgraf hat die Erfahrung gemacht, dass viele Menschen Angst vor einem Kontrollverlust haben und gar nicht wissen, wie sie die letzte Lebensphase aktiv mitgestalten können. Sie sagt: „Nicht immer möchten Menschen über alles aufgeklärt werden und alles mitentscheiden. Meine Aufgabe ist es, erst einmal zuzuhören und zu verstehen, welche Nöte da sind und was dem Menschen jetzt wichtig ist.“

Wertfreies Zuhören schafft die Voraussetzung, sich einem Menschen wirklich zuzuwenden und ihm zu zeigen, dass alles, was ihn bewegt – Ängste, Fragen, Bedürfnisse – Raum haben darf. Das betont auch Prof. Dr. med. Jörg Weimann, Anästhesist, Intensiv- und Palliativmediziner sowie Chefarzt am Alexianer St. Gertrauden-Krankenhaus: „Wer einen Menschen auf seinem letzten Weg begleitet und seine Bedürfnisse ins Zentrum stellt, sollte ihm ohne Bewertung und mit voller Offenheit für alles, was ist, begegnen.“

Ärzt:innen sollten die Motive für den Sterbewunsch nicht bewerten und auch nicht, dass es diesen Wunsch überhaupt gibt. Es geht vielmehr darum, die jeweilige Situation zu respektieren. Denn jeder Mensch hat ein Recht auf ein Sterben unter würdigen Bedingungen. Das ist einer der Leitsätze der Sterbebegleitung. Damit dies gelingt, müssen die psychosoziale (gegebenenfalls auch spirituelle), pflegerische und medizinische Versorgung zu den individuellen Bedürfnissen und der Lebenssituation passen.

Ärzt:innen haben dabei oft auch eine koordinierende Aufgabe und sind sowohl Ansprechpartner:innen für andere Einrichtungen des Gesundheitswesens als auch für zivilgesellschaftliche Hilfsangebote. Diese Rolle anzunehmen, fällt jedoch nicht allen Ärzt:innen leicht – aus unterschiedlichen Gründen. „Ärzt:innen tun sich oft schwer damit, den Tod nicht als medizinisches Versagen zu betrachten“, erklärt Dr. med. Volkan Aykaç. Der Facharzt für Innere Medizin mit den Zusatzbezeichnungen Geriatrie und Palliativmedizin arbeitet als Oberarzt am Evangelischen Geriatriezentrum Berlin (EGZB). „Für die Patient:innen ergibt sich daraus ein Problem: Sie wollen mit uns übers Sterben sprechen, spüren aber, dass Ärzt:innen oft eine ambivalente Haltung dazu haben.“

Aykaç arbeitet auch als Dozent im Weiterbildungskurs „Palliative Geriatrie für die (haus-)ärztliche Praxis“ des Unionhilfswerks und erlebt dort sehr aufgeschlossene Hausärzt:innen, denen aber genau diese Ambivalenz oft Schwierigkeiten bereitet. „Es ist entscheidend, zu einer Haltung zu finden, die den Tod wieder als normalen Teil des Lebens betrachtet. Das fällt allen schwer, Patient:innen genauso wie Ärzt:innen.“

Fehlendes Wissen darüber, was beim Sterben passiert, erschwert das Gespräch zusätzlich. Oft fehle es den Menschen auch an spiritueller Orientierung, da der Gottesglaube nicht mehr einen so hohen Stellenwert habe, so Aykaç. „Die Folge ist, dass der Tod nicht in den eigenen Lebensentwurf integriert werden kann. Ärzt:innen müssen ehrlich mit sich sein und reflektieren, welche Schwierigkeiten sie selbst damit haben und wie sehr sie beim Thema Tod befangen sind.“

Dirk Müller ist Vorsitzender der Fachgesellschaft Palliative Geriatrie e. V., Bereichsleiter im Unionhilfswerk, Koordinator verschiedener Hospiz- und Palliativangebote und Spezialist für Palliative Care. Er sagt: „Es gibt eine große Unsicherheit in der Hausärzteschaft, über das Sterben zu sprechen. Doch diese Sprachlosigkeit lässt sich überwinden.“ Hausarztpraxen könnten zum Beispiel mehr Informationsmaterial ins Wartezimmer legen, etwa die Broschüre „Wenn Heilung nicht mehr möglich ist“ oder einen Flyer des regionalen Hospizdienstes. So können sich Patient:innen erst einmal in Ruhe mit dem Thema beschäftigen und später im Gespräch gezieltere Fragen stellen. Das hilft auch den Ärzt:innen, im Gespräch sicherer zu sein.

„Die Kunst ist, das schwere Thema durch einen unaufgeregten und zugänglichen Kommunikationsstil ein bisschen besser verdaulich zu machen“, so Müller weiter. Dem stimmt Aykaç zu: „Als Arzt muss man versuchen, den Patient:innen Sicherheit zu vermitteln, damit sie sich öffnen können. Das gelingt oft leichter in einer entspannten Atmosphäre.“ Offen zu sprechen, fällt aber gerade älteren Patient:innen nicht unbedingt leicht, weil sie oft noch das Bild vom Halbgott in Weiß mit sich herumtragen. Sie denken zum Teil noch sehr paternalistisch und äußern ihre Wünsche nicht ungefragt.

Es kann ein länger andauernder Prozess sein, bis ein offener Austausch gelingt. „Man muss dranbleiben und ruhig ein zweites und drittes Mal darauf zu sprechen kommen. Man muss nachfragen, was sich der Mensch noch vom Leben erwartet und was für ihn Lebensqualität ausmacht“, sagt Aykaç. „Die Patient:innen müssen spüren, dass man ihre Verzweiflung aushält. Und dass man es ernst meint mit der ehrlichen Unterstützung.“

Im Falle von Herrn Wagner könnte die Hausärztin etwa gezielt danach fragen, welche Wünsche er für die letzte Zeit mit seiner Frau hat und welche für die Zeit danach. Sie könnte zum Beispiel fragen: „Was brauchen Sie, um die Tage mit Ihrer Frau noch als eine gute gemeinsame Zeit zu empfinden? Was würde Ihnen helfen, damit Sie von Ihrer Frau gut Abschied nehmen können? Und was brauchen Sie jetzt persönlich, damit Sie die Kraft für all das finden, was jetzt nötig ist?“

Die Wünsche der Patient:innen weisen den Weg

Viele Menschen verdrängen den Gedanken ans Lebensende und beschäftigen sich erst spät mit ihren eigenen Wünschen – oft erst dann, wenn es gar nicht mehr anders geht. Aykaç erklärt: „Sobald jemand eine Diagnose bekommt, die sein Leben verändern wird, kann man als Arzt schon nachfragen, was der Person im Leben noch wichtig ist.“ Das ist der Kern von Advanced Care Planning, der vorausschauenden Versorgungsplanung: Je früher darüber geredet wird, desto besser lässt sich die medizinische und pflegerische Betreuung individuell anpassen. Dabei spielt es erst einmal keine Rolle, wie die Prognose ist und ob die Lebenserwartung auf wenige Wochen oder mehrere Jahre geschätzt wird. Je früher sich Menschen über ihre Wünsche klar werden, desto einfacher wird es, Entscheidungen zu treffen – vor allem, wenn sie schwer wiegen.

Sterbeprozesse verlaufen selten nach Plan. Es gibt Entwicklungen, die sich nicht immer voraussehen lassen. „Bei einer Demenz ist das zum Beispiel häufig schwer einschätzbar. Und ausgerechnet da kommt man auch schnell kommunikativ an seine Grenzen“, berichtet Palliativexperte Müller. In den Kursen des Kompetenzzentrums Palliative Geriatrie des Unionhilfswerks werden auch dafür Fähigkeiten vermittelt, zum Beispiel die Grundlagen der Validation. Dabei handelt es sich um eine Kommunikationsmethode, die auch über die Gefühlsebene wirkt und sich als sehr hilfreich für die Gespräche mit Demenzpatient:innen erwiesen hat. Sie schult das Zuhören, die Wahrnehmung und die Fähigkeit, Worte zu finden, die zur Situation von Menschen mit Demenz passen.

Hilfreich ist auch, wenn Ärzt:innen sich immer wieder bewusst machen, worum es geht, wenn Heilung unwahrscheinlich wird. „Ein Entweder-oder-Denken macht es schwerer: Entweder kurativ oder palliativ“, betont Müller. Die Erfahrungen von Landgraf bestätigen dies. Sie hat erlebt, dass es Patient:innen enorm entlastet, wenn sie nach dem Wechsel zur palliativen Versorgung nicht mehr für ihre Wünsche in einem „heilenden“ System kämpfen müssen. Müller erklärt, wie wichtig dabei die ärztliche Haltung ist: „Ärzt:innen, die akzeptieren können, dass sich die kurativen und palliativen Therapieziele aufeinander zubewegen, finden leichter zu einer gemeinsamen Entscheidung mit allen Beteiligten.“ Das betrifft auch oft das, was weggelassen werden soll, weil es als zu belastend empfunden wird.

Eine Patientenverfügung erleichtert gemeinsame Entscheidungen von Patient:innen, Ärzt:innen, Pflegefachkräften und Angehörigen. Doch zu wenige Menschen haben eine solche. Das liegt auch daran, dass sie oft missverstanden wird – nämlich als ein Papier, in dem festgehalten werden soll, welche Maßnahmen man nicht will. „Keine Schläuche!“ heißt es im Volksmund. Aber auch medizinisches Personal verkennt noch das Potenzial der Verfügung und fragt zu selten danach. Dabei hilft sie allen Beteiligten – auch den Angehörigen –, sich auf die Wünsche der Patient:innen zu konzentrieren, ohne sich durch eigene Präferenzen und Gefühle ablenken zu lassen. Eine solche Verfügung zu erstellen, kann sehr aufwendig sein. Zwar sind Vordrucke hilfreich, aber nicht zwingend erforderlich. Empfehlenswert ist es jedoch, auf Beratungsangebote verweisen zu können, wie es sie zum Beispiel bei den Verbraucherzentralen gibt.

Gerade ältere Menschen sind allerdings schnell überfordert, wenn sie eine Patientenverfügung mithilfe schriftlicher Ratgeber und Online-Tools erstellen sollen. Sie entwickeln ihre Wünsche oft am besten im Gespräch mit einem Gegenüber. Für viele sind deshalb ihre Hausärzt:innen die erste und wichtigste Anlaufstelle. Dabei geht es nicht nur um medizinische Fragen und nicht nur darum, in welcher Situation künstliche Ernährung oder Beatmung tolerierbar ist. So kann ein erster Schritt sein, zu sagen: „Schreiben Sie doch mal auf, worauf Sie nicht verzichten möchten, wenn Sie hilfsbedürftig sind.“ Ist es die Sportschau am Samstagabend? Oder ein Glas Rotwein ab und zu? Dass die Enkel regelmäßig anrufen? Oder dass der BH immer ordentlich sitzt? Solche Kleinigkeiten können in den letzten Lebenstagen eine große Bedeutung haben. Auch für die Angehörigen. Gewusst zu haben, was sich der geliebte Mensch noch gewünscht hat, und diesen Wünschen so gut es ging nachgekommen zu sein, hilft ihnen beim Trauern – sowohl vor als auch nach dem Tod.

Was, wenn ein Suizidwunsch im Raum steht?

(Haus-)Ärzt:innen werden zunehmend mit Sterbewünschen unterschiedlicher Motivlagen konfrontiert. Dabei schwingt oft das Thema Suizid mit, so wie bei Herrn Wagner. „Alter ist ein bedeutender Risikofaktor für einen Suizid“, sagt Prof. Dr. med. Ute Lewitzka. Sie hat an der Goethe-Universität Frankfurt am Main den ersten Lehrstuhl für Suizidologie und Suizidprävention in Deutschland inne. Laut Statistik nehmen sich in Deutschland ungefähr 10.000 Menschen pro Jahr das Leben, 70 Prozent von ihnen sind männlich. Besonders gefährdet sind Männer im Alter zwischen 55 und 65 sowie zwischen 80 und 84 Jahren. Bei dieser Thematik sind Hausärzt:innen wichtige Bezugspersonen, gerade für ältere Menschen, die aus vielen Gründen belastet sind: erschwerte Teilhabe, soziale Isolation und lückenhafte Gesundheitsversorgung. Studien zeigen, dass viele Menschen kurz vor einem Suizid noch das Gespräch mit ihrer Hausärztin oder ihrem Hausarzt suchen.

Suizidversuche sind ein psychiatrischer Notfall und in der Medizin versucht man generell, Notfällen vorzubeugen. Suizidwünsche verschwinden oft wieder, wenn die Betroffenen Handlungsmöglichkeiten für die dahinterliegenden Nöte entdecken. Für Landgraf ist ein Suizidwunsch deshalb ein Signal, gezielt nachzufragen: „Wenn ich weiß, was den Menschen so an seinem Leben zweifeln lässt, kann ich nach unterstützenden Lösungen suchen, zum Beispiel eine Psychotherapie vorschlagen oder an spezialisierte Beratungsstellen vermitteln. Bei sozialer Isolation kann ich Kontakt zu Begegnungsinitiativen für Senior:innen herstellen. Dafür muss ich aber wissen, was in der Nachbarschaft möglich ist.“ Lewitzka weist zudem auf die Bedeutung von Suizidpräventionsnetzwerken hin, die es in vielen Bundesländern, auch in Berlin, gibt. Sie sind auch für Angehörige Ansprechpartner.

Politik vs. Gewissensgrenzen

Äußern Patient:innen den Wunsch nach einem assistierten Suizid, stoßen viele Ärzt:innen allerdings an ihre Gewissensgrenzen. Intensiv- und Palliativmediziner Weimann ist in der Ärztekammer Berlin Beauftragter für dieses Thema und berichtet: „Zurzeit gibt es Bemühungen im Bundestag, neue Regelungen zu verabschieden. Es deutet sich an, dass sie sicherstellen sollen, dass die Freiverantwortlichkeit wirklich gegeben ist. Man könnte sich da eine ähnliche Struktur wie bei den Beratungen zum Schwangerschaftsabbruch vorstellen.“ Derzeit können Patient:innen aufgrund eines Urteils des Bundesverfassungsgerichts aus dem Jahr 2020 zu Organisationen gehen, die eine „geschäftsmäßige“ Suizidhilfe anbieten. Ärzt:innen stehen also vor dem Problem, dass sie den assistierten Suizid zwar ablehnen, ihn im Zweifel aber nicht verhindern können. Landgraf begegnet diesem Problem so:„Ich biete Alternativen an.“

Im Team arbeiten – Netzwerkknoten sein

Für Gespräche über das Lebensende kann es entscheidend sein, nicht nur zu wissen, wohin man seine Patient:innen verweisen kann, sondern dies auch guten Gewissens tun zu können. Meist sind Hausärzt:innen bereits mit Therapeut:innen, Pflegestellen und anderen ärztlichen Einrichtungen vernetzt. Bei Hilfsangeboten außerhalb des Gesundheitswesens, zum Beispiel mit spezialisierten Beratungsstellen, tun sie sich jedoch schwer. Dorthin könnten sie Hilfe suchende Patient:innen verweisen – wissen jedoch oft nicht, wie diese arbeiten.

Weimann besucht deshalb regelmäßig Veranstaltungen, die von Organisationen angeboten werden, die nicht direkt zum Gesundheitswesen gehören, wie etwa Letzte-Hilfe-Kurse oder Vorträge von Hospizdiensten. „Das ist oft gut gemacht und sehr berührend“, berichtet er und ergänzt: „Die Perspektive, dass Sterben und die Begleitung zum Tod etwas ist, das zum Leben gehört, ist uns inzwischen fremd geworden. Hier wird einem aber wieder bewusst, dass Menschen zu Hause sterben dürfen, dass niemand ins Krankenhaus muss, nur weil kurativ vielleicht noch was drin wäre.“ Oft ist Weimann bei solchen Veranstaltungen der einzige Arzt. „Das ist aber eigentlich eine gute Gelegenheit, sich zu informieren und Kontakte zu knüpfen. Es nützt unseren Patient:innen, wenn wir Ärzt:innen uns als Netzwerkknoten begreifen.“

Aykaç wünscht sich als Krankenhausarzt mehr Vernetzung mit ambulanten Kolleg:innen. „Kürzlich hat mir ein Hausarzt eine Mail geschrieben, der vor Jahren in einem unserer Kurse saß, weil er einen Rat brauchte. Das hat mich sehr gefreut. Klar kostet das Zeit und davon haben wir alle zu wenig, aber es ist wichtig, dass wir uns gegenseitig unterstützen.“

Anlaufstelle für Ärzt:innen 

Auch Müller hält es für einen entscheidenden Faktor, gemeinsam im Team handeln zu können. „Die ambulanten Strukturen sind da manchmal mehr eine Hürde als eine Hilfe, das muss man leider sagen“, stellt er fest. Beim Vernetzen mit unterstützenden Einrichtungen und Angeboten kommt es seiner Meinung nach vor allem auf die Gesprächskultur an. Ein gutes Netzwerk, in dem ein vertrauensvoller Austausch möglich ist, kann sehr entlasten. „Bei der Hausarztpraxis nebenan anzuklopfen und zu fragen, ob man mal gemeinsam einen schwierigen Fall besprechen kann, hilft oft schon weiter“, so Müller.

In Berlin gibt es bislang keine zentrale Anlaufstelle für Ärzt:innen und andere Gesundheitsberufe, die sich mit Todeswünschen von Patient:innen konfrontiert sehen oder Fragen zur Suizidprävention haben. Das soll sich ändern. Die FrAktion Gesundheit hat in der Delegiertenversammlung der Ärztekammer Berlin einen Antrag eingebracht, der die Einrichtung eines entsprechenden Beratungsangebotes vorsieht. Ziel ist es, Ärzt:innen in schwierigen Gesprächen und Entscheidungssituationen besser zu unterstützen. Die Delegiertenversammlung hat den Antrag in ihrer Sitzung im Dezember 2025 angenommen. Nun soll der Vorstand der Ärztekammer Berlin gemeinsam mit der Senatsverwaltung für Wissenschaft, Pflege und Gesundheit sowie der „Berliner Fachstelle Suizidprävention“ ein solches Beratungsangebot auf den Weg bringen.