Der blinde Fleck

Kerstin Güntzel: Viele Frauen werden – manchmal schon mit Anfang oder Mitte 40 – von den Wechseljahren überrascht. Oft beginnt für sie dann eine Odyssee durch verschiedene Praxen. Warum werden die Hormone so häufig übersehen?

Dr. med. Orfanos-Boeckel: Weil viele Beschwerden zunächst nicht mit hormonellen Veränderungen in Verbindung gebracht werden. Frauen gehen mit ihren unklaren Symptomen zwar in die Praxen der Hausärzt:innen, werden von dort aber weiter zu den Fachärzt:innen geschickt: mit Knochen- oder Gelenkschmerzen in die Orthopädie oder Rheumatologie, mit Herzrasen in die Kardiologie, mit trockenen Augen in die Ophthalmologie, mit Blasenentzündungen in die Urologie und mit Depressionen, Ängsten und Panikattacken in die Psychiatrie oder zur Psychotherapie. Jede Disziplin behandelt verständlicherweise ihr eigenes Fachgebiet. Der gemeinsame Zusammenhang bleibt dabei oft unerkannt. Dabei betreffen schwankende oder sinkende Hormonspiegel nahezu alle Organsysteme.

Gilt das auch für Frauen, die ihre Wechseljahre gar nicht bemerken?

Ausdrücklich ja. Selbst bei Frauen, die gut schlafen und nicht schwitzen, stelle ich bei einer sorgfältigen Anamnese und Untersuchung, einer eingehenden Labordiagnostik sowie gegebenenfalls einer Bildgebung immer Auswirkungen der perimenopausalen hormonellen Veränderungen auf die Stoffwechselfunktion fest. Meist wurden diese zuvor nicht damit in Verbindung gebracht.

Das Problem ist, dass jede Frau diese 10 bis 15 Jahre dauernde Phase anders erlebt: Manche spüren gar nichts. Andere haben Symptome, die sie aber nicht stören. Wieder andere sind im Alltag so eingeschränkt, dass sie nicht mehr arbeiten können. Doch unabhängig davon, wie Frauen sich in dieser Zeit des hormonellen Umbruchs fühlen, verändert sich durch die zunehmende ovarielle Insuffizienz ihre Stoffwechselfunktion in Richtung einer beschleunigten Alterung. 

Ein Knochenabbau, der später Osteoporose zur Folge haben kann, verläuft beispielsweise über Jahre hinweg unbemerkt. Erst Jahrzehnte später, mit 60, 70 oder 80 Jahren, zeigt sich die Osteoporose möglicherweise durch einen Bruch. Dann reichen Kraftsport, eine geeignete Ernährung sowie eine Nährstoff- und Hormontherapie für die Knochenheilung allein nicht mehr aus. Bei einem stark erhöhten Frakturrisiko sind osteologische Medikamente nötig, um eine erneute Fraktur zu verhindern.

Was genau passiert in dieser Zeit im weiblichen Körper?

In der Perimenopause, die etwa zehn Jahre vor der letzten Regelblutung beginnt, machen den Frauen vor allem die extremen Hormonschwankungen zu schaffen. Progesteron nimmt etwa ab Ende 30 durch vermehrt auftretende Zyklen ohne Eisprung kontinuierlich ab, während das Östradiol oft erheblich schwankt – von deutlichem Mangel bis zu sehr hohen Werten. Sowohl die absolute Veränderung als auch das Missverhältnis zwischen diesen beiden Hormonen können sehr unterschiedliche Symptome verursachen, weshalb viele Frauen diese Phase als besonders belastend empfinden.

Ein absoluter, aber auch ein im Verhältnis zum Östradiol relativer Progesteronmangel äußert sich häufig durch Schlafstörungen, Unsicherheit, Ängste, Panik oder das Gefühl, nicht mehr ganz man selbst zu sein. Auch erhöhte Blutdruckwerte, Wassereinlagerungen und Veränderungen des Zucker- und Knochenstoffwechsels können dadurch begünstigt werden. 

Symptome für das schwankende Östradiol sind schwieriger zu erkennen, da jeder Zyklus anders verlaufen kann. Hinzu kommt, dass in der Lebensmitte oft auch die Hormone der Schilddrüse und der Nebennieren schwächeln. Das erschwert die Zuordnung der Beschwerden zu einzelnen Hormonen zusätzlich.

Und nach der Menopause?

Wenn die Folgen des klassischen Östrogenmangels mehr und mehr im Vordergrund stehen, sind Hitzewallungen, Schlafstörungen, psychische Beschwerden, Herzrasen, Blasenprobleme, Haarausfall und vor allem Gelenk- und Schulterbeschwerden die typischen Symptome. Da Östrogen die Wasserspeicherung im Gewebe unterstützt, verlieren Haut und Schleimhäute ohne dieses Hormon an Feuchtigkeit. Betroffen sind unter anderem Scheide, Blase, Augen, Nase, Mund, Atemwege, Magen und Darm. 

Ein ernährungsunabhängiger Anstieg des LDL-Cholesterins, den die Frau nicht spürt, ist ebenfalls eine sehr häufige Folge des Östrogenmangels. Das ist besonders gefährlich, weil die Frau ohne Beschwerden nicht zum Arzt geht!

Die „Wechseljahre“ sind mittlerweile in der Gesellschaft angekommen. Hormonelle Veränderungen beim Mann hingegen kaum. Zu Unrecht?

Absolut, denn auch Männer altern hormonell. Der Testosteronspiegel sinkt aber schleichender und verschwindet selbst im hohen Alter nie komplett, weshalb die Veränderungen weniger auffallen. Trotzdem können auch Männer deutliche Probleme entwickeln, selbst wenn ihre Laborwerte noch im Referenzbereich liegen. Mögliche Symptome sind Libidoverlust, Schwierigkeiten, die Muskulatur zu erhalten, weniger Körperbehaarung und Bartwuchs, mehr Bauchfett, Antriebslosigkeit, depressive Verstimmungen, Ängste und eine verminderte Leistungsfähigkeit. Auch die Entstehung von Herz-Kreislauf-, Prostata- und Stoffwechselkrankheiten wie Osteoporose kann damit zusammenhängen.

Schon das Gespräch liefert wichtige Hinweise, und dank meiner langen Erfahrung erkenne ich vieles bereits am Äußeren, sobald die Patientin die Praxis betritt. Ist sie sehr schlank, hat feines Haar und viele kleine Fältchen im Gesicht, vermute ich – ergänzend zu allem, was für die Hüftschmerzen sonst noch eine Rolle spielen kann – einen Östrogenmangel mit einem Verlust an Knochendichte und Gelenksteifigkeit. Solche Verdachtsdiagnosen bestätige ich selbstverständlich immer durch Labordiagnostik und ergänzende Bildgebung. Klagt die Frau hingegen über starke Monatsblutungen und hat sie ein eher pralles Gewebe, spricht das für zu viel Östrogen. Die Hüftschmerzen stehen dann wahrscheinlich in einem anderen Zusammenhang. 

Bestimmen Sie standardmäßig Hormon- und Blutwerte?

Ja, ich führe bei meinen Patientinnen immer eine eingehende Labordiagnostik durch, denn aus internistischer Sicht möchte ich genau wissen, wo die Frau steht und was mit ihrem Stoffwechsel im Rahmen des ovariellen Hormonverlustes geschieht. Ich möchte wissen, ob bereits ein beschleunigter Knochenabbau vorliegt, wie sich die hormonellen Veränderungen auf den Metabolismus auswirken und ob vaskuläre Risikofaktoren, beispielsweise im Fett- und Zuckerstoffwechsel, zunehmen. All das lässt sich sehr gut im Blut ablesen.

Laborbefunde bewerte ich immer im Zusammenhang mit den Beschwerden und dem persönlichen Empfinden der Frau. Wichtig ist außerdem, dass sie in der Perimenopause diagnostisch und therapeutisch gynäkologisch begleitet wird. All das ermöglicht es mir, besser zu verstehen, was in der Frau geschieht, und sie entsprechend zu beraten und zu behandeln.

Ihr Ansatz unterscheidet sich von der klassischen gynäkologischen Hormonersatztherapie. Warum?

Ja, das stimmt, denn ich betrachte die Wechseljahre nicht nur als Phase mit vorübergehenden Symptomen, sondern auch als Vorbereitung auf das Alter und als wichtigen Übergang in diese Lebensphase mit ihren altersbedingten Erkrankungen. Mich interessieren vor allem die langfristigen Auswirkungen der hormonellen Veränderungen auf den gesamten Organismus. Mein Ansatz ist die präventive internistische Medizin. Wenn ich weiß, was genau mit dem Stoffwechsel einer Frau geschieht, wenn ihre Ovarialfunktion nachlässt, kann ich sie – abhängig von ihrem Gesamtrisiko – besser vor den Folgen altersbedingter Stoffwechselerkrankungen schützen.

Dieses Wissen vermittle ich meinen Patientinnen in ausführlichen Gesprächen, damit sie die Signale ihres Körpers besser verstehen und selbst erkennen, was sie tun können, um gesünder alt zu werden. Wir besprechen auch, wie sie insbesondere die Dosierung von transdermalem Estradiol bei Bedarf an ihr Befinden anpassen können. Jede Frau bringt eine andere Ausgangssituation mit und hat genetisch und epigenetisch bedingt einen individuellen Hormonmetabolismus. Nach meiner Erfahrung hat es sich bewährt, die Hormontherapie mit jeder Frau ganz individuell zu erarbeiten. Es gibt keine starre Standarddosis, die für alle Frauen funktioniert.

Was verstehen Sie konkret unter Prävention mit Hormonen?

Ich möchte die schwerwiegenden Folgen von alterungsbedingten Stoffwechselerkrankungen verhindern, die immer noch als „normale“ und unvermeidbare Alterserscheinungen gelten. Dazu zählen insbesondere osteoporotische Schenkelhalsfrakturen, Herzinfarkte, thromboembolische Schlaganfälle, Herzinsuffizienz, dialysepflichtiges, vaskulär bedingtes Nierenversagen und vaskuläre Demenz. Gerade diese Krankheiten verkürzen die Healthspan der Frauen in hohem Maße und erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer höhergradigen Pflegebedürftigkeit.

Zu diesem Zweck untersuche ich Frauen in der Lebensmitte individuell im Hinblick auf ihren Knochenstoffwechsel, ihr vaskuläres Risiko, ihre Entzündungsparameter und weitere für den Stoffwechsel relevante Laborwerte. Anschließend stelle ich den Stoffwechsel der Patientin anhand der Laborwerte mit einer individuellen Nährstoff- und Hormontherapie ein. Während dieser Gesundheitsreise kläre ich die Frau immer wieder auf, damit sie ihre Gesundheit auch durch ihr eigenes gesundheitsförderndes Verhalten unterstützen kann.

Dieses Argument höre ich oft. Entscheidend ist aber nicht, wie alt jemand wird, sondern in welchem Zustand: War der Mensch bis ins hohe Alter mobil und geistig fit? Oder verbrachte er die letzten Jahre eingeschränkt durch Osteoporose, Herzschwäche, Demenz und Pflegebedürftigkeit im Bett? 

Früher, als die Lebenserwartung bei etwa 60 Jahren lag, spielte der ovarielle Hormonmangel tatsächlich kaum eine Rolle. Eine 90-jährige Großmutter, die davon verschont blieb, hatte dann einfach Glück und gute Gene, war aber die Ausnahme. Heute werden Frauen im Durchschnitt 84 Jahre alt, sind aber meist chronisch krank und pflegebedürftig. Deshalb müssen wir das Altern neu denken: Es geht nicht nur darum, uralt zu werden, sondern möglichst lange gesund, selbstbestimmt und mit Freude zu leben.

Machen Sie Kolleg:innen, die sich nicht mit der Thematik befassen, einen Vorwurf?

Nein, denn viele von uns würden sich gerne intensiver mit den Wechseljahren und Prävention beschäftigen. Wenn überhaupt, mache ich denen einen Vorwurf, die die Rahmenbedingungen festlegen, unter denen wir Ärzt:innen ambulant arbeiten müssen. Unser Gesundheitssystem lässt für eine ausführliche, individuelle und präventive Beratung zu den Wechseljahren keinen Platz. Prävention sowie die dafür erforderliche Zeit und Diagnostik müssen vergütet werden. 

Leider ist unser System – vor allem in der Inneren Medizin – fast ausschließlich kurativ ausgerichtet. Je schwerer jemand erkrankt ist, desto besser wird er versorgt. Das ist großartig. Leistungen, die Menschen dabei unterstützen, gesund zu bleiben, gehören jedoch nicht zur ambulanten Regelversorgung. Haus- und Fachärzt:innen stoßen schon jetzt an ihre Grenzen und müssen bei schwer chronisch kranken Menschen in wenigen Minuten sehr komplexe Fragen einordnen. So, wie derzeit alles geregelt ist, greifen wir internistisch viel zu spät ein. Vieles, was vermeidbar wäre, ist dann bereits irreversibel geschädigt. Das Leid der Menschen und ihrer Familien sowie die Kosten für das System sind enorm.

Wir brauchen mehr Wissen und bessere Anlaufstellen, etwa spezielle Wechseljahressprechstunden oder interdisziplinäre und präventive Angebote. Zudem werden hormonelle Zusammenhänge im Medizin- oder Psychologiestudium und in der Weiterbildung kaum vermittelt, schon gar nicht außerhalb der Gynäkologie. Das ist kein Versäumnis Einzelner, sondern ein strukturelles Problem.

Warum verschreiben Sie ausschließlich körperidentische Hormone?

Weil alles andere keinen Sinn ergibt, wenn es um internistische Prävention geht. Für ein gesundes Altern benötigt der Körper keine körperfremden Hormonderivate, wie sie in der Pille enthalten sind. Zur Prävention nutze ich deshalb nur Produkte, die identisch mit den körpereigenen Hormonen sind – genauso, wie sie unser Organismus selbst produziert. Meist verordne ich zugelassene Fertigarzneimittel, die die Krankenkassen übernehmen und die günstiger sind als individuell hergestellte Apothekenrezepturen. Diese können aber sinnvoll sein, wenn industrielle Präparate nicht vertragen werden.

Obwohl die Ergebnisse einer bekannten Studie der amerikanischen Women's Health Initiative (WHI) aus dem Jahr 2002 längst differenzierter bewertet werden, sind auch einige Ihrer Kolleg:innen nach wie vor verunsichert. Woran liegt das?

Damals wurden bei viel zu alten und kranken Frauen körperfremde Hormonderivate eingesetzt – nicht die heute überwiegend verwendeten körperidentischen Hormone. Trotzdem wird bis heute jede Hormontherapie mit diesem Ergebnis in Verbindung gebracht, obwohl spätere Auswertungen die damaligen Schlussfolgerungen relativiert haben.

Und Brustkrebs wird immer noch als Argument genannt.

Ja, diese Bedenken müssen ernst genommen werden. Jede Frau hat – unabhängig von einer Hormonersatztherapie – ein individuelles Brustkrebsrisiko. Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Zu den wichtigsten Risikofaktoren gehören regelmäßiger Alkoholkonsum und Übergewicht. Eine peri- oder postmenopausale Therapie mit körperidentischen Hormonen gehört nicht dazu. Wichtig ist zu verstehen, dass eine Frau nicht „automatisch“ vor Brustkrebs geschützt ist, wenn sie keine körperidentischen Hormone nutzt – auch wenn viele Frauen das glauben. Deshalb ist die regelmäßige Mammografie-Vorsorge wichtig – unabhängig davon, ob eine Frau eine Hormontherapie nutzt. Nach meiner Erfahrung nehmen Frauen, die eine Hormontherapie nutzen, dieses Risiko sogar ernster und kümmern sich aktiv um die Vorsorgeuntersuchungen der Brust. 

Umgekehrt müssen wir Ärzt:innen mit unseren Patientinnen auch über das individuelle Gesamtrisiko eines unbehandelten Hormonmangels für Knochen, das Herz-Kreislauf-System und das Gehirn sprechen. Jede Frau sollte sich bewusst sein, dass der Verzicht auf eine Hormontherapie mit transdermalem Estradiol und Progesteron, vaginalem Estriol und gegebenenfalls auch transdermalem Testosteron ebenfalls ein Risiko für ihre Gesundheit im Alter bergen kann. Jede Frau sollte die Möglichkeit erhalten, angstfrei und informiert zu entscheiden, ob sie in den Wechseljahren eine Hormontherapie mit körperidentischen Hormonen nutzen möchte oder nicht.

Vielen Dank für das Gespräch.