Wie geht Bürokratieabbau im Gesundheitswesen?

Wegen eines schwierigen Bauchproblems hat Pia Bartel (Name von der Redaktion geändert) in letzter Zeit ungefähr ein halbes Dutzend Fachärztinnen und -ärzte aufgesucht. Obwohl sie ganz zufrieden mit den Therapieempfehlungen war, blieb ein fader Beigeschmack: Alle tippten simultan in ihren Computer und schauten deshalb die meiste Zeit nicht zu ihr, sondern auf einen Monitor. „Es gab kaum Blickkontakt“, erzählt die Berlinerin. „Das hat mich doch etwas irritiert.“ Auf der einen Seite hat sie Verständnis dafür, weil das Gesagte festgehalten werden muss. Auf der anderen Seite hat sie die nötige Aufmerksamkeit vermisst und auch ein bisschen Respekt. Schließlich gehe es ja auch um Vertrauen „und um einige sehr persönliche Dinge.“

Was hier aus Patientensicht geschildert wird, ist nur die Spitze des Eisberges. „Bürokratie macht mürbe und krank“ und sei eines der „schwierigsten Hindernisse im Gesundheitswesen“, steht in einem  Antrag des 128. Deutschen Ärztetages. Der gesundheitspolitische Dauerbrenner durchzog das gesamte viertägige Treffen im Mai 2024. Von Kontrollbürokratie war die Rede und von Dokumentationswahnsinn, von Berufsverdrossenheit und besorgniserregenden Auswirkungen auf die Patientenversorgung. Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach wurde aufgefordert, ein mutiges Bürokratieentlastungsgesetz vorzulegen, damit Ärztinnen und Ärzte wieder mehr Zeit für die Patientenbehandlung haben.

Es geht zu viel Zeit für die Versorgung verloren

De facto erbringen Klinikärzt:innen im Schnitt drei Stunden am Tag mit Dokumentation und anderen Verwaltungsdingen. Die Zahl stammt aus einer Blitzumfrage des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI) vom Juli 2024 und deckt sich mit Ergebnissen früherer Umfragen des Marburger Bunds. Das sind drei verlorene Stunden für die Patientenversorgung. Ein Skandal, wie viele finden. Aus diesem Grund hat sich der Berliner Orthopäde und Unfallchirurg Dr. med. Thilo John kürzlich in der ZDF-Sendung „Berlin direkt“ zu Wort gemeldet. „Wir verlieren zu viel Zeit, um uns mit den Patienten auseinanderzusetzen und uns um die eigentlichen medizinischen Probleme zu kümmern“, sagte der Chefarzt von den DRK Kliniken Berlin Westend mit Blick auf die überbordende Bürokratie in dem Beitrag. Bürokratie bekomme eine Wertigkeit, die ihr nicht zustehe, fuhr der Mediziner fort, „weil sie keine Verbesserung der medizinischen Leistungen für die Patienten bringt.“ Dabei würde schon eine Stunde weniger Bürokratie am Tag zusätzliche Arbeitskraft in den Kliniken bedeuten. Das DKI hat ermittelt, dass dann rein rechnerisch rund 21.600 Vollzeitkräfte im ärztlichen Bereich freigesetzt würden; im pflegerischen Bereich wären es sogar 47.000. „Wir suchen Ärztinnen und Ärzte. Wir finden sie in der Entbürokratisierung“, kommentierte PD Dr. med. Peter Bobbert, Präsident der Ärztekammer Berlin, diese „eindrucksvollen Zahlen“ auf einer Pressekonferenz am 7. August 2024 in Berlin. Anlass war ein Positionspapier der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) mit 55 Vorschlägen zum Bürokratieabbau in Krankenhäusern, das deren Vorstandsvorsitzender Dr. Gerald Gaß dem Bundesgesundheitsminister zuvor persönlich übergeben hatte.

Vertreter:innen der Berliner und der Deutschen Krankenhausgesellschaft sind ebenfalls davon überzeugt, dass sich das Fachkräfteproblem durch konsequente Entbürokratisierung deutlich verringern würde, „wenn nicht sogar gelöst werden könnte.“ Auch deshalb, weil Bürokratie die Freude an der ärztlichen Arbeit nimmt. Jedes zweite Allgemeinkrankenhaus geht laut der DKI Blitzumfrage davon aus, dass Fachkräfte deswegen ihren Beruf wechseln werden und jedes dritte befürchtet, dass sich in Zukunft weniger Menschen bewerben werden. Hinzukommen die bürokratischen Hürden für ausländische Bewerber:innen. Eine Umfrage von „Welt am Sonntag“ in den 16 Bundesländern hat ergeben, dass seit Beginn des russischen Angriffskrieges im Februar vor zwei Jahren rund 1.674 ukrainische Ärztinnen und Ärzte in Deutschland einen Antrag auf Approbation gestellt haben. Stand August 2024 wurden bislang lediglich 187 Anträge bewilligt, 1.402 befinden sich nach wie vor in Bearbeitung.

Ärgernis Doppelabfragen

Während hoch qualifizierte Ärzt:innen warten müssen und vom Bürgergeld leben, müssen ihre Kolleg:innen jeden Handschlag dokumentieren. Zu den zeitaufwendigsten Dokumentationspflichten im Krankenhaus gehören die Bearbeitung von Anfragen des Medizinischen Dienstes (MD) und Nachweise zur Qualitätssicherung, hat das DKI herausgefunden, um nur die beiden ersten von knapp drei Dutzend „Zeitfressern“ zu nennen.

Eine Strukturprüfung „Oberschenkelhalsbruch“ kostet die unfallchirurgische Abteilung, nach Schätzung eines kleineren Berliner Krankenhauses, ca. 100 Stunden ärztliche Arbeitszeit – die jährlich eingehenden Abfragen des MD nicht eingerechnet. Findet dann einige Zeit später in derselben Abteilung eine weitere Strukturprüfung – zum Beispiel der Notfallversorgung – statt, verbringen die Ärztinnen und Ärzte wieder 100 Stunden mit dem Ausfüllen von Fragebögen, obwohl zwei Drittel dessen, was dort abgefragt wird, bereits zuvor bei der anderen Prüfung erfragt wurde. Es gehe nicht darum, die Strukturprüfung abzuschaffen, die wichtig sei, um die Qualität einer Abteilung darzustellen, betonte Bobbert. „Aber man kann Synergien schaffen.“ Nur sei das bisher wie so vieles nicht passiert.

Doppelabfragen, Abrechnungs-, Dokumentations- und Nachweispflichten betreffen sowohl die ambulante als auch die stationäre Versorgung. Aus dem Bürokratieindex der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) geht hervor, dass niedergelassene Ärztinnen und Ärzte dafür rund 7,4 Stunden pro Woche bzw. 60 Tage im Jahr aufwenden. Das ist rein statistisch weniger als im Krankenhaus, aber immer noch eine hohe Belastung. 90 Prozent fühlen sich durch die vielen bürokratischen Aufgaben überlastet, wie eine Befragung des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi) im Herbst 2023 ergab.

So wie Dr. med. Petra Sandow, Hausärztin aus Charlottenburg, die sich in einer Kolumne auf dem Onlineportal esanum3 über diverse Zeitfresser beklagte. Als Schikane empfand sie zum Beispiel die Verlängerung des elektronischen Arztausweises, die erneut die Anschaffung passender Softwarelösungen und Termine mit einem IT-Unternehmen erforderlich machte. „Muss ich mir das noch antun?“, fragt sie nach 35 Jahren hausärztlicher Tätigkeit.

Den elektronischen Arztausweis mussten Ärzt:innen im Jahr 2018 für viel Geld anschaffen, damit sie überhaupt auf die Telematikinfrastruktur zugreifen können. Seither sind weitere Digitalisierungsprojekte wie die elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (eAU) und das E-Rezept auf den Weg gebracht worden. Doch Neuerungen bedeuten zumindest am Anfang immer auch Mehrarbeit. So verursacht laut Bürokratieindex 2022 eine eAU pro Fall zunächst einen rund 50 Sekunden höheren Zeitaufwand als das analoge Pendant, weil die Übertragung anfangs oft nicht funktionierte.

Softwarefehler treten aber auch unabhängig von der eAU auf und stören in fast jeder zweiten Praxis mehrmals pro Woche den Betriebsablauf, wie eine aktuelle Zi-Umfrage unter 10.000 Niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten sowie Psychotherapeutinnen und -therapeuten zeigt. Demnach ist gut die Hälfte der befragten Niedergelassenen explizit unzufrieden mit ihrem Praxisverwaltungssystem. Hinzukommen etliche zeitraubende Anfragen von Krankenkassen, Rentenversicherungen und anderen Stellen sowie Regressforderungen der Kassen, die mitunter sogar existenzbedrohlich sein können.

Nicht jede und nicht jeder ist dazu noch bereit. Laut einer Umfrage des Ärztenachrichtendienstes änd rät nur jede dritte Einzelpraxis dem Nachwuchs, sich niederzulassen. 51 Prozent der 650  Befragten waren mit ihrer Situation unzufrieden. Als häufigster Grund wurde die Bürokratie genannt. Mit großem Abstand folgten die dysfunktionale Digitalisierung und der Fachkräftemangel, der immer mehr Löcher in die Personaldecke reißt. So haben zwei Drittel der Ärztinnen und Ärzte aufgrund der aktuellen Rahmenbedingungen schon einmal darüber nachgedacht, ihre Praxis vorzeitig zu schließen und in den Ruhestand zu gehen.

Bürokratie wird regelmäßig als einer der zentralen Faktoren für berufliche Unzufriedenheit im Gesundheitswesen genannt. Aber die „Herrschaft der Verwaltung“, so die deutsche Übersetzung, ist im gesamten Land und in vielen Bereichen zum großen Hindernis geworden. Bürokratieabbau steht nicht nur im Koalitionsvertrag, sondern ist auch ein zentrales Element der im Juli 2024 vorgestellten „Wachstumsinitiative“ der Bundesregierung. Unnötige Bürokratie schränke die Leistungsfähigkeit ein, lähme die Innovationskraft, belaste den Standort und binde Ressourcen, heißt es dort etwa. Dinge also, die Ärztinnen und Ärzte und ihre Vertreterorganisationen seit Jahren monieren.

Bei seinem Amtsantritt im Dezember 2021 hatte Bundesgesundheitsminister Lauterbach spürbare Verbesserungen versprochen. Das angekündigte Bürokratie­entlastungs­gesetz hat er indes noch nicht vorgelegt. Eine Sprecherin des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) teilte auf Nachfrage mit, die Regelungen zum Bürokratieabbau würden derzeit „BMG-intern geprüft und vorbereitet.“ Ansonsten verweist sie auf zahlreiche gesetzliche Bürokratieabbaumaßnahmen, die in bereits verabschiedeten Gesetzen umgesetzt oder in laufenden Gesetzgebungsvorhaben vorgesehen seien, etwa im Digital-Gesetz (DigiG) oder in pflegerelevanten Gesetzen wie dem Krankenhauspflegeentlastungsgesetz (KHPflEG). „Der Abbau von unnötiger Bürokratie im Gesundheitswesen ist für das BMG von zentraler Bedeutung“, betonte die Sprecherin.

Fast wortgleich steht es auch im Eckpunktepapier zum Bürokratieabbau, das das BMG im September 2023 vorgelegt hat und dessen 61 Empfehlungen sich auf sechs Bereiche verteilen: Arznei- und Hilfsmittel, Langzeitpflege, Digitalisierung und eben die ambulante sowie die stationäre Versorgung. Für den stationären Bereich listet das Papier sieben Maßnahmen auf. Vier davon wurden allerdings bereits vor der Veröffentlichung umgesetzt. Eine weitere Empfehlung verweist allgemein auf die Stellungnahme der Regierungskommission und eine andere auf die Abschaffung der Abrechnungsprüfungen in der stationären Kinder- und Jugendmedizin – beide Punkte wurden bisher nicht umgesetzt. Zudem verweist das Eckpunktepapier auf die Krankenhausreform, die in Fachkreisen nicht gerade als Bürokratie­entlastungs­instrument gilt, sondern das Gegenteil befürchten lässt.

„Grundsätzlich bleibt das Eckpunktepapier hinter den Erwartungen zurück und bietet keinerlei konkrete Maßnahmen zum Bürokratieabbau“, kommentiert Marc Schreiner das Maßnahmenpaket aus Sicht der Berliner Krankenhäuser. Statt die Kliniken von bürokratischen Tätigkeiten zu entlasten, werde ihnen immer mehr abverlangt. „Bereits das Krankenhaustransparenzgesetz bringt zusätzliche Melde- und Datenerfassungspflichten. Auch das mit der Krankenhausreform angedachte Vorhaltebudget wird mehr Bürokratie verursachen“, prophezeit der Geschäftsführer der Berliner Krankenhausgesellschaft (BKG). Beispielsweise müssten Diagnosen und Therapien anders und komplizierter aufgeschlüsselt werden. „Die Bürokratie erstickt die Versorgung. Das muss dringend abgestellt werden.“

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) sieht in dem Eckpunktepapier dagegen ein zartes Pflänzchen der Hoffnung, wenngleich auch sie Detailtiefe in dem Papier vermisst. Lob gibt es für den Ansatz, eine Bagatellgrenze von 300 Euro bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen für den Arznei- und Heilmittelbereich einzuführen. Durch diese Maßnahme, die im Entwurf des Gesundheits­versorgungs­stärkungsgesetz (GVSG) enthalten ist, würden rund 70 Prozent der bislang durchgeführten Prüfungen entfallen. Auch die Vereinfachungen bei Konsiliarberichten in der Psychotherapie sind aus Sicht der KBV ein Schritt in die richtige Richtung, ebenso wie die vorgeschlagene Abschaffung des zweistufigen Antragsverfahrens bei der psychotherapeutischen Kurzzeittherapie.

Die Schwere Geburt der Digitalisierung

Eher kritisch sieht die KBV den Vorschlag einer vollständigen Digitalisierung der vertragsärztlichen Überweisungen. „Wir haben in den letzten Jahren erlebt, dass Anwendungen – beispielsweise die eAU ‒ praktisch ungetestet als verbindlich zu nutzender Prozess in die Praxen gebracht wurden. Die Praxisteams sind dann unfreiwillige Beta-Tester, die helfen müssen, die Kinderkrankheiten auszumerzen – häufig ohne ausreichende technische Unterstützung“, so KBV-Vorstand Dr. med. Andreas Gassen auf Nachfrage. Das müsse sich ändern. „Digitalisierung darf nicht zu Mehrbelastung führen, sondern muss die Praxen entlasten und die Versorgung verbessern.“ 

Dass Digitalisierung entlasten kann, davon ist man grundsätzlich auch bei der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) überzeugt. Oft fehlt es jedoch an Schnittstellen und digital erfasste Daten müssten dann doch wieder manuell eingegeben werden, hieß es auf der Pressekonferenz am 7. August 2024 in Berlin. Wer Bürokratie abbauen wolle, müsse jede Regelung auf ihre Sinnhaftigkeit überprüfen, doch die Sinnfrage werde in der Philosophie des Gesundheitsministeriums nicht gestellt, konstatierte Gerald Gaß von der DKG. Der Krankenhausexperte und seine Mitstreitenden beklagten in diesem Zusammenhang außerdem eine „Atmosphäre des Misstrauens“, die den Ärztinnen und Ärzten angesichts der vielen Dokumentations- und Nachweispflichten entgegenschlage und forderten Vertrauensfreiräume bei der Dokumentation.

Ein aktuelles Beispiel ist die im Juli 2024 beschlossene minutengenaue Dokumentation und Zuordnung von ärztlichen Leistungen zu jeder Leistungsgruppe. Das bedeutet, dass jede Ärztin und jeder Arzt künftig genau angeben muss, wie viel Zeit pro Tag welcher Leistungsgruppe zugeordnet ist. Da aber Leistungsgruppe nicht gleich Abteilung bedeutet, kann schon bei einer Visite in einem immer mit drei Patient:innen die aufgewendete Zeit verschiedenen Leistungsgruppen zugeordnet werden. „Allein diesen Wahnsinn muss man umgehend stoppen“, forderte Gaß.

Von diesem „massiven Bürokratieschub“ sind nach BKG-Angaben rund drei Viertel der in den Krankenhäusern stationär behandelten Fälle betroffen. „Die minutengenaue Erfassung der Einsatzzeiten von Fachärzten nach Leistungsgruppen ist das krasse Gegenteil von Entbürokratisierung und faktisch schlicht unmöglich“, sagte dazu Marc Schreiner. Was die Fachleute besonders ärgert: Die neue Vorgabe wurde in letzter Minute in das fachfremde Medizinforschungsgesetz (MFG) „eingeschmuggelt“, nachdem sie im vergangenen Jahr aus dem Krankenhaustransparenzgesetz aufgrund massiver Proteste zurückgezogen worden war.

Es gibt vieles, was man an Lauterbachs Ministerium kritisieren kann. Doch es gibt auch Ärztinnen und Ärzte, die nicht alles schlecht finden und etwa den Vorstoß in Richtung Digitalisierung begrüßen. Eine davon ist die Berliner Hausärztin Dr. med. Galina Münzer, die sich im Interview äußert. Bei genauerem Hinsehen wird zudem deutlich, dass auch andere Player wie die Krankenkassen, der Medizinische Dienst und nicht zuletzt die Organe der Selbstverwaltung die Ärztinnen und Ärzte mit Bürokratismus überziehen. Auf dem Deutschen Ärztetag wurde der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hart für seine ausufernde Bürokratieangegangen. Aber auch die Landesärztekammern müssen sich an die eigene Nase fassen. So umfasst etwa die Weiterbildungsordnung von 2021 der Ärztekammer Berlin 500 Seiten. Kammerpräsident Bobbert versprach, dass man ab sofort jeden Stein einmal umdrehen werde, um die hausgemachte Bürokratie zu entschlacken. „Einfach wird das nicht, aber wir fangen jetzt damit an.“