#BAE30 – Erste Stroke Unit Berlins

Heute, 30 Jahre später, gehört das Wenckebach-Klinikum zu Vivantes, und die Stroke Unit ist in den Neubau des benachbarten Auguste-Viktoria-Klinikums umgezogen. Das interdisziplinäre Team, bestehend aus den Bereichen Neurologie, Neuroradiologie, Radiologie, Anästhesie, Pflege, Logopädie, Physiotherapie, Ergotherapie und Neuropsychologie, verfügt dort über eine voll ausgestattete Stroke Unit mit Thrombektomie-Möglichkeit sowie allen modernen Diagnostik- und Therapieverfahren für die Akutbehandlung von Schlaganfällen. Für unseren Rückblick haben wir mit dem Leiter, Prof. Dr. med. Bruno-Marcel Mackert, gesprochen und eine einmal im Monat stattfindende Simulationsübung zur Akutbehandlung des Schlaganfalls von der Notaufnahme bis zur Stroke Unit fotografisch begleitet.

Redaktion: Herr Professor Mackert, wie haben Sie persönlich die Anfänge der ersten Stroke Units in Berlin erlebt?

Prof. Dr. med. Bruno-Marcel Mackert: Ich selbst arbeitete damals nicht auf der ersten Stroke Unit in Berlin, im Wenckebach-Klinikum, sondern sammelte meine ersten Stroke Unit-Erfahrungen auf der ersten neurologisch geführten Stroke Unit im damaligen Klinikum Steglitz der Freien Universität Berlin. Prof. Dr. med. Peter Marx hatte diese dort wenige Monate später eröffnet. Es herrschte eine große Aufbruchsstimmung, da man für Schlaganfall-Patient:innen bis dahin wenig tun konnte.

Das war eine sehr spannende Zeit mit ganz neuen Konzepten: Auf vier Stroke Unit-Betten wurden Schlaganfall-Patient:innen rund um die Uhr begleitet, beobachtet und therapiert. Ab jetzt lagen die Patient:innen nicht mehr allein in den verschiedenen internistischen Abteilungen in normalen Patientenzimmern, mit einer Visite pro Tag. Vielmehr wurden sie an einem Ort kontinuierlich am Monitor überwacht. Die Pflege hatte die Patient:innen 24/7 im Blick, sie wurden viermal am Tag vom ärztlichen Team neurologisch untersucht. Bei klinischen Verschlechterungen konnte man sofort eingreifen. Krankengymnastik, Ergotherapie und Logopädische Diagnostik und Therapie wurden direkt am Bett durchgeführt. Die Rehabilitation konnte bereits auf der Stroke Unit beginnen.

Seit Anfang der neunziger Jahre hatten sich Neurolog:innen dem bis dahin vernachlässigten Schlaganfall angenommen und ihn von einer internistischen zu einer primär neurologischen Erkrankung gemacht. Man hatte festgestellt, dass sich der klinische Verlauf von Schlaganfall-Patient:innen durch eine monitorisierte Behandlung, die Parameter wie Blutdruck, Blutzucker, Temperatur, Sauerstoffsättigung etc. umfasste, und eine frühzeitige Klärung der Schlaganfallursache in Kombination mit einer frühen Rehabilitation positiv beeinflussen ließ.

Anfangs konnten allerdings leider nur wenige, ausgewählte Berliner Schlaganfall-Patient:innen auf diesen neuen Stroke Units behandelt werden. Heute werden deutschlandweit über 80 Prozent der Schlaganfallpatient:innen auf zertifizierten Stroke Units aufgenommen.

Welche medizinischen und organisatorischen Hürden mussten in den 1990er-Jahren überwunden werden, um die spezialisierte Schlaganfallversorgung in Berlin zu etablieren?

In den 1990er-Jahren wurden die Kosten für Technik und insbesondere Personal für diese Spezialeinrichtungen nicht von den Klinikträgern übernommen. Im Fall des Wenckebach-Klinikums gab es eine Anschubfinanzierung durch die Krankenkassen, andernorts wurden individuell Forschungsgelder, Mittel von Stiftungen oder der Industrie eingeworben. Erst 2006 wurde die Komplexpauschale für die Schlaganfallbehandlung eingeführt und damit eine flächendeckende Finanzierung dieser hochspezialisierten Einheiten sichergestellt. Die Qualitätskriterien waren von Anfang an sehr hoch. Heute müssen Stroke Units alle drei Jahre durch die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft einen aufwendigen Zertifizierungsprozess durchlaufen.

Nach der Etablierung von Stroke Units zeigten sich die ersten positiven Ergebnisse der frühen systemischen Lysetherapie. Man hatte gelernt, dass Zeit der entscheidende kritische Faktor ist: „Time is brain“. Bei der Akuttherapie des Schlaganfalls zählt jede Minute. Die Lysetherapie konnte zunächst nur drei, später 4,5 Stunden nach dem Akutereignis durchgeführt werden. Das bedeutete, dass die Abläufe vom Akutereignis bis zur Therapie gut trainiert werden mussten. Unter 90 Minuten war eine NNT 4 (das heißt ein medizinischer Nutzen für eine von vier Personen) für einen Patienten ohne größere Defizite durch die Lysetherapie erreichbar. Die „golden hour“ wurde zum Ziel.

Später kamen deswegen auch die ersten mobilen Stroke Units zum Einsatz. In Berlin wurden mit der Einführung des STEMO (STroke Emergency MObile) das CT und die mobile Stroke Unit zu den Patient:innen gefahren, wodurch im Schnitt 20 Minuten bis zur Lysetherapie eingespart werden konnten.

2014 kamen dann nahezu gleichzeitig die erfolgreichen großen Studien zur Thrombektomie beim akuten Schlaganfall, der durch einen Verschluss großer arterieller Hirngefäße bedingt ist. Seither sehen wir Patient:innen, die halbseitig gelähmt und aphasisch zu uns gebracht werden und nach der Behandlung zu Fuß mit normalisierter Sprache nach Hause gehen. Die NNT liegt teilweise bei 2.

Die Interprofessionalität und Interdisziplinarität haben enorm zugenommen. Für die akute Thrombektomie brauchen wir 24/7 blitzschnell Kolleg:innen aus der Neurologie, Radiologie, Anästhesie, Neuroradiologie sowie trainiertes Pflegepersonal in der Notaufnahme und der Stroke Unit. Auch wenn jede Minute bis zur Behandlung zählt, ist das therapeutische Zeitfenster größer geworden. In manchen Fällen ist jetzt sogar noch nach 24 Stunden eine Thrombektomie sinnvoll. Um dies zu entscheiden, sind allerdings eine Hightech-Bildgebung und ein sehr spezialisiertes Schlaganfall-Team erforderlich.

Wenn auf der Stroke Unit rasch die Ursache des Schlaganfalls identifiziert wurde, ist das therapeutische Repertoire in den vergangenen 30 Jahren auch viel interdisziplinärer und größer geworden. Dazu gehören neue Antikoagulantien, Karotis-Operationen in Lokalanästhesie, interventionelle Vorhofohr- oder Foramen-ovale-Verschlüsse sowie die Medikation von Risikofaktoren.

2008 ist es uns im Rahmen eines großen Forschungsprojektes der Charité zum Schlaganfall (CSB – Centrum für Schlaganfallforschung Berlin) gelungen, alle Schlaganfall-Versorger Berlins von den Akutversorgern über die Rehabilitationseinrichtungen bis hin zur Nachsorge in einem jetzt gemeinnützigen Verein zu vernetzen. Damit steht in Berlin für alle Schlaganfall-Themen ein ehrenamtlich tätiges Schlaganfall-Expertenteam gebündelt zur Verfügung. Wir konnten einen zentralen Anlaufpunkt in Berlin etablieren: den Servicepunkt Schlaganfall.

Über diesen Verein können wir kostenlose Informationsveranstaltungen für Betroffene und Angehörige anbieten sowie Curricula für medizinisches Fachpersonal und Ärzt:innen. Bei der BSA gilt das Prinzip „Geben und Nehmen“: Man bringt sich mit seinem Spezialwissen ein und gibt dieses in den Curricula weiter. Alle Mitarbeitenden der Mitgliedseinrichtungen können kostenlos an diesen Veranstaltungen teilnehmen und ihre Schlaganfall-Kompetenzen erweitern.

Auf welche Angebote der BSA sind Sie besonders stolz?

Besonders stolz sind wir darauf, dass wir in der Berliner Schlaganfall-Allianz alle Berufsgruppen ansprechen und dafür begeistern können, sich einerseits auf dem Gebiet der Schlaganfall-Versorgung einzubringen und sich andererseits fortzubilden. Über den Servicepunkt Schlaganfall stehen wir allen Betroffenen und ihren Angehörigen mit Rat und Tat zur Seite.

Aktuell sind wir dabei, in Berlin das Konzept des Schlaganfall-Lotsen in Zusammenarbeit mit der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe zu etablieren und es, ähnlich wie vor 30 Jahren bei den Stroke Units, in die Regelversorgung mit Kostenübernahme durch die Krankenkassen zu überführen. Im Lotsen-Konzept erhalten Betroffene und Angehörige bereits ab der Akutbehandlung Ansprechpartner:innen, die ihnen beistehen und dabei helfen, den Weg zurück in den Alltag zu finden.

Die Ärztekammer Berlin betreut das Berliner Schlaganfallregister. Welche Bedeutung hat dieses Register Ihrer Meinung nach für die Qualitätssicherung, die Forschung und die Versorgungssteuerung? Welche Entwicklungen lassen sich daraus für die vergangenen Jahre ablesen?

Im Berliner Schlaganfallregister werden die wichtigsten Akut-Behandlungsdaten aller Schlaganfall-Patient:innen aller Stroke Units in Berlin standardisiert und anonymisiert gesammelt und ausgewertet. Damit kann sich jeder Betreiber einer Stroke Unit die Prozess- und Qualitätsdaten aller anderen Stroke Units in Berlin ansehen, sich an den Besten messen und von diesen lernen. Durch gemeinsame, offene Diskussionen lassen sich Verbesserungspotenziale erarbeiten und später auch umsetzen.

Anhand dieser Daten sieht man beispielsweise, dass sich die Door-to-Needle-Zeiten (DNT), also die Zeit vom Eintreffen eines Patienten in der Notaufnahme bis zum Beginn der Lysetherapie oder Thrombektomie, über die letzten Jahre deutlich verkürzt haben. Die Gründe dafür können neben Trainingseffekten in den Notaufnahmen auch strukturelle Veränderungen sein, wie etwa die Verfügbarkeit eines Computertomographen in der Notaufnahme.