Bedeutung von Befundberichten im sozialversicherungsrechtlichen Kontext
Das Ausfüllen von Befundberichtsformularen für verschiedene Sozialversicherungsträger ist ein wichtiger Teil der administrativen Arbeit in Praxen und Kliniken. Laut ärztlicher Berufsordnung müssen Atteste und Befundberichte fachlich korrekt sowie nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt werden. Die Objektivität beim Ausfüllen ist für die Auswertung durch die ärztlichen Dienste der Sozialversicherungsträger unverzichtbar.
Um im Einzelfall möglichst präzise und zielgerichtet antworten zu können, ist es wichtig, die Hintergründe der jeweiligen Befundberichtsanforderung zu verstehen. Die Einschätzung einer behandelnden Ärztin oder eines behandelnden Arztes zu Gesundheitsstörungen, Funktionseinschränkungen sowie zu Kontextfaktoren von Patient:innen ist eine wesentliche Entscheidungsgrundlage für die jeweils beantragte Sozialleistung.
Rechtliche Grundlagen und berufsrechtliche Verpflichtungen
Geht eine Befundanforderung eines Sozialversicherungsträgers in der Praxis oder Klinik ein, wurde zuvor eine Schweigepflichtsentbindung der Patientin oder des Patienten eingeholt. Diese ist die Voraussetzung für das Absenden der Befundberichtsanforderung.
Nach § 100 SGB X sind Ärzt:innen verpflichtet, einem Leistungsträger auf Verlangen im Einzelfall Auskunft zu erteilen. In § 25 der (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärzt:innen werden für die Erstellung ärztlicher Zeugnisse und Berichte die notwendige Sorgfalt, das beste Wissen sowie eine angemessene Frist gefordert. Das Ausstellen unrichtiger ärztlicher Dokumente ist sowohl berufsrechtlich unzulässig als auch nach § 278 StGB strafbar.
Formale Anforderungen an den Befundbericht
Im Interesse der Patient:innen sollten Befundberichte möglichst zeitnah erstellt werden, um Verzögerungen in der Antragsbearbeitung zu vermeiden. Eine Einbestellung der Patientin oder des Patienten ist hierfür nicht erforderlich, da die Befundberichte auf Grundlage der vorhandenen Unterlagen und Dokumentationen ausgefüllt werden sollen.
Der Befundbericht muss von der Ärztin oder dem Arzt unterschrieben, gestempelt und mit dem aktuellen Datum versehen sein. Er sollte möglichst maschinell verfasst oder in gut leserlicher Handschrift ausgefüllt werden.
Alle erforderlichen Felder müssen vollständig ausgefüllt werden. Liegen zu einzelnen Fragestellungen keine Informationen vor, ist es hilfreich, dies explizit zu vermerken, etwa mit „nicht geprüft“ oder „nicht erhoben“. Bei allen Formulierungen ist auf eine klare und vollständige Dokumentation zu achten, um Rückfragen und damit verbundene Verzögerungen bei der Bearbeitung der Anträge zu vermeiden.
Inhaltliche Gestaltung und ärztliche Haltung
Die ärztlichen Stellungnahmen müssen objektiv und sachlich formuliert sein. Präjudizierende Aussagen wie „Hier muss Rente gezahlt werden!“ oder „Die Anerkennung des Merkzeichens G ist aus ärztlicher Sicht gegeben.“ sollten nicht verwendet werden. Die Beurteilung der medizinischen und juristischen Voraussetzungen für die Zuerkennung von Sozialleistungen obliegt den Medizinischen Diensten sowie dem Juristischen Dienst des jeweils anfragenden Sozialversicherungsträgers.
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Werden in Attesten von behandelnden Ärzt:innen versicherungsrechtliche Ergebnisse vorweggenommen, kann dies Patient:innen schaden. Geben sie beispielsweise aufgrund eines unrichtigen Attestes eine Tätigkeit vorschnell auf, kann dies im ungünstigsten Fall zum Verlust des Arbeitsplatzes führen. Tritt das fälschlich attestierte Ergebnis nach Begutachtung durch die Sozialmedizinischen Dienste nicht ein, kann dies zu Arbeitslosigkeit führen.
Nutzung standardisierter Formulare
Die Verwendung des für den jeweiligen Sozialversicherungsträger vorgesehenen Formulars ist sehr hilfreich, da die Fragestellungen gezielt auf die zu treffende Entscheidung ausgerichtet sind. Den Formularen ist genau zu entnehmen, welche Informationen für die Beurteilung der beantragten Sozialleistung benötigt werden.
Relevante Befundinhalte für die sozialmedizinische Beurteilung
Von besonderer Bedeutung sind Angaben zu erhobenen Funktionsbefunden. Nur auf dieser Grundlage lässt sich beurteilen, ob ein angegebenes Leiden adäquat behandelt werden konnte und kompensiert ist, oder ob sich trotz therapeutischer Bemühungen persistierende Funktionseinschränkungen zeigen.
Wichtig ist hierbei die Mitteilung objektiver Befunde, die ohne Mitwirkung der Patient:innen erhoben werden, wie z. B. vergleichende Umfangsmessungen bei Muskelatrophie, Befunde bildgebender Verfahren oder Verhaltensbeschreibungen, beispielsweise erschwerte Orientierung im Raum bei deutlicher Sehminderung. Auch semiobjektive Befunde wie die Erhebung einer Kraftminderung, die Beschreibung des Gangbildes, die korrigierte Sehschärfe, Gesichtsfeldmessungen oder Winkelgrade nach der Neutral-Null-Methode sind für die sozialmedizinische Begutachtung notwendig.
Ergänzend sollten die von den Patient:innen geäußerten subjektiven Befunde dokumentiert werden, wie z. B. Beschwerdeangaben, Angaben zum subjektiven Befinden oder zur schmerzfreien Gehstrecke.
Alltagsrelevanz, Therapieverlauf und Zusatzbefunde
Für die sozialmedizinische Beurteilung ist es in der Regel entscheidend zu verstehen, in welchem Ausmaß alltägliche Aktivitäten durch die bestehenden Beschwerden eingeschränkt sind. Therapieverläufe und Therapieeskalationen sowie stationäre oder tagesklinische Aufenthalte sollten angegeben werden. Wenn verfügbar, ist es sinnvoll, entsprechende Entlassungs- oder Befundberichte beizulegen.
Liegen weitere Befunde von behandelnden Fachärzt:innen in der Patientenakte vor, kann deren Mitübersendung hilfreich sein, um zusätzliche Befundanforderungen und damit verbundene Verzögerungen zu vermeiden.
Bei Anträgen auf eine medizinische Rehabilitation ist es besonders wichtig, den Fokus auf die Erkrankung zu legen, die die Rehabilitationsmaßnahme erforderlich macht.
Verfügbarkeit von Formularen
Eine Übersicht der erforderlichen Befundberichtsformulare findet sich in der Regel auf den Internetseiten des jeweiligen Sozialversicherungsträgers. Dort stehen teilweise auch digitale Angebote zum Ausfüllen der Befundberichte zur Verfügung.