Diagnose, ICD und Funktion (ICF)

Die ärztliche Diagnose ist das Ergebnis eines klinischen Bewertungsprozesses und erfüllt mehrere Funktionen: medizinisch-therapeutische, kommunikative, administrative und sozialmedizinische. Während die Diagnose das Vorliegen einer Erkrankung beschreibt, bleibt ihre Aussagekraft hinsichtlich der individuellen Funktionsfähigkeit und Teilhabe oft begrenzt. Gerade im sozialmedizinischen Kontext zeigt sich, dass identische Diagnosen mit sehr unterschiedlichen funktionellen Auswirkungen einhergehen können.

ICD – Klassifikation von Krankheiten

Die ICD dient der standardisierten Verschlüsselung von Krankheiten und Gesundheitsproblemen. In Deutschland ist sie die verbindliche Grundlage für Abrechnung, Statistik und Dokumentation im ambulanten wie auch im stationären Bereich. Ihre Stärke liegt in der eindeutigen nosologischen Zuordnung, ihre Grenze in der fehlenden Abbildung individueller Funktionsbeeinträchtigungen und Kontextfaktoren.

ICF – Funktion, Aktivität und Teilhabe

Die ICF, die 2001 von den Mitgliedsstaaten der WHO im Rahmen der Weltgesundheitsversammlung verabschiedet wurde, erweitert die rein krankheitsbezogene Sichtweise um eine funktionale und biopsychosoziale Perspektive. Sie beschreibt Gesundheit als dynamisches Zusammenspiel von Körperfunktionen, Aktivitäten, Teilhabe sowie Umwelt- und personenbezogenen Faktoren.

Damit liefert sie Antworten auf Fragen, die für die Therapieplanung, Rehabilitation und Begutachtung zentral sind, jedoch durch die ICD allein nicht beantwortet werden können. Weitere Informationen zur ICF-Klassifikation finden sich unter: www.bfarm.de/DE/Kodiersysteme/Klassifikationen/ICF/_node.html.

Der Begriff „Gesundheitsproblem” innerhalb der ICD-Klassifikation umfasst Krankheiten, Verletzungen oder besondere Situationen wie Schwangerschaft, Altern oder genetische Prädispositionen. Die ICF bildet die mit dem jeweiligen Gesundheitsproblem einhergehende Funktionsfähigkeit und Behinderung ab. Die beiden Klassifikationen sind somit ergänzend zu betrachten.

Behinderungsbegriff

Laut ICF ist der Begriff „Behinderung” der Oberbegriff für jede Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit. Behinderungen liegen vor, wenn

• Körperfunktionen oder -strukturen von denen abweichen, die für gesunde Menschen typisch sind,
• eine Person nicht mehr tun kann, was von Menschen ohne Gesundheitsproblem erwartet wird, oder
• die Person ihr Dasein in allen wichtigen Lebensbereichen nicht mehr in der Art und dem Umfang entfalten kann, wie es Menschen ohne gesundheitliche Beeinträchtigung vermögen.

Der Behinderungsbegriff der ICF ist somit umfassender als der des Sozialgesetzbuches. § 2 SGB IX formuliert, dass Menschen behindert sind, wenn sie eine körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigung haben, die sie bei Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können. In der Sozialmedizin lässt sich Behinderung demnach nicht allein als individuelle Beeinträchtigung verstehen, sondern als Ergebnis der Wechselwirkung zwischen gesundheitlichen Einschränkungen und sozialen, baulichen sowie einstellungsbedingten Barrieren.

Dieser moderne Behinderungsbegriff wird auch in der UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK) aufgegriffen. Die Konvention erkennt Menschen mit Behinderungen als gleichberechtigt an und legt den Fokus auf Selbstbestimmung, Teilhabe und Inklusion. Anstelle einer defizitorientierten Betrachtung, die vor allem Einschränkungen und Mängel betont, fordert die UN-BRK eine konsequente Ressourcenorientierung: Individuelle Fähigkeiten, Stärken, Bewältigungskompetenzen und vorhandene Unterstützungsstrukturen sollen erkannt, gefördert und in den Mittelpunkt von Versorgung, Rehabilitation und sozialer Teilhabe gestellt werden.

Artikel 3 Absatz 3 Satz 2 des Grundgesetzes der Bundesrepublik Deutschland besagt, dass niemand wegen seiner Behinderung benachteiligt werden darf.

Deshalb arbeitet die Sozialmedizin auf der Grundlage des Sozialrechtes daran, Teilhabe für alle Menschen zu gewährleisten und mit entsprechenden Maßnahmen (z. B. erforderliche Sozialleistungen, Nachteilsausgleiche, Teilhabemaßnahmen zur Erhaltung der Erwerbsfähigkeit) Benachteiligungen zu minimieren bzw. zu verhindern. Dadurch wurden Teilhabeleistungen wie die medizinische und berufliche Rehabilitation deutlich gestärkt und sind nun als zentrales Instrument der Sozialmedizin anzusehen. Dies wird auch mit dem Grundsatz „Rehabilitation vor Rente” (§ 9 SGB VI) deutlich, der nunmehr zu „Prävention vor Rehabilitation vor Rente” erweitert wurde.

ICF-Fallbeispiel aus der ärztlichen Praxis

Patient: 52-jähriger Industriemechaniker

ICD-Diagnose: M51.1 – Bandscheibenschaden LWS mit Radikulopathie

Der Patient stellt sich nach stationärer Behandlung wegen anhaltender lumbaler Schmerzen und sensibler Ausfälle im rechten Bein vor. Bildgebung und neurologischer Befund bestätigen die Diagnose. Aus rein nosologischer Sicht ist die Erkrankung klar klassifizierbar.

Sozialmedizinische Bewertung: Die ICD-Diagnose bildet die Erkrankung zwar korrekt ab, doch erst die funktionelle Beschreibung ermöglicht eine differenzierte Einschätzung der Arbeitsfähigkeit, der Rehabilitationsbedürftigkeit und der Prognose. Sie bildet die Grundlage für Entscheidungen über medizinische Rehabilitation, stufenweise Wiedereingliederung oder berufliche Anpassungsmaßnahmen.

Das Fallbeispiel verdeutlicht, dass ICD und ICF unterschiedliche, sich ergänzende Funktionen erfüllen. Die ICD beantwortet die Frage nach der Erkrankung, die ICF die Frage nach deren konkreten Auswirkungen auf das Leben des Betroffenen. Für die ärztliche Praxis bedeutet dies, dass Diagnosen unverzichtbar bleiben und funktionelle Einschränkungen aktiv beschrieben und berücksichtigt werden müssen, damit sozialmedizinische Entscheidungen an Transparenz und Nachvollziehbarkeit gewinnen.

Im oben genannten Beispiel sollte der Befundbericht für den anfragenden Sozialversicherungsträger daher nicht nur die ICD-Diagnose, sondern auch die damit verbundenen Funktionseinschränkungen (eingeschränkte Beweglichkeit, verminderte Muskelkraft, eingeschränktes Bücken, Heben und längeres Stehen, eingeschränkte Teilhabe im vorhandenen Beruf und in der Freizeit bei hoher Wiedereingliederungsmotivation) benennen.

Ausblick: ICD-11 – neue Struktur, neue Möglichkeiten

Mit der ICD-11 hat die WHO eine grundlegend überarbeitete Klassifikation vorgelegt. International wird sie bereits angewendet, in Deutschland befindet sich die Einführung noch in Vorbereitung (die verbindliche Einführung wird bis 2027 angestrebt).

Wesentliche Neuerungen sind eine digitale Struktur mit flexibler Kodierung, die Möglichkeit der Postkoordination (Kombination mehrerer Codes zu einem Cluster) für eine präzisere Kodierung, eine stärkere Anschlussfähigkeit an die ICF sowie eine modernisierte Terminologie und Systematik. Die ICD-11 ermöglicht eine differenzierte Beschreibung komplexer Krankheitsbilder und schafft bessere Voraussetzungen für die Verknüpfung von Diagnose und funktioneller Bewertung. Insbesondere im Bereich chronischer Erkrankungen und Multimorbidität kann sie dazu beitragen, medizinische und sozialmedizinische Aspekte enger miteinander zu verzahnen.

Die deutsche Entwurfsfassung der ICD-11 ist unter www.bfarm.de/DE/Kodiersysteme/Klassifikationen/ICD/ICD-11/uebersetzung/_node.html hinterlegt.

Fazit

Die ärztliche Diagnose bleibt das zentrale Element medizinischer Entscheidungsfindung. Ihre Abbildung über die ICD ist notwendig, aber nicht hinreichend, um die gesundheitliche Situation mit allen Kontextfaktoren eines Menschen zu erfassen. Die ICF ergänzt die Krankheitsklassifikation um eine strukturierte funktionelle Perspektive und ist damit ein unverzichtbares Instrument der Sozialmedizin.

Mit der perspektivischen Einführung der ICD-11 eröffnen sich neue Möglichkeiten, Diagnostik und Funktion noch enger miteinander zu verknüpfen. Für ambulant und stationär tätige Ärztinnen und Ärzte bedeutet dies vor allem, den Blick über die Diagnose hinaus zu schärfen – hin zu den konkreten Auswirkungen von Krankheit auf das Leben und die Teilhabe ihrer Patientinnen und Patienten sowie auf die Ressourcen, die jeder Mensch in sich trägt und in seinem Umfeld hat.