Dr. med. Olga Herschel: Prof. Mortsiefer, Ihr Forschungsschwerpunkt ist die Polypharmazie bei älteren Menschen, häufig im Kontext von Überversorgung. Erhalten zu viele Menschen in Deutschland zu oft unnötige Medikamente?
Univ.-Prof. Dr. med. Achim Mortsiefer: Zunächst einmal: Deprescribing wird oft falsch verstanden. Viele Patient:innen, Politiker:innen und Journalist:innen denken, es gehe darum, dass die Ärztin oder der Arzt festlegt, welche Medikamente abgesetzt werden sollen und welche nicht. Wie eine Art „Ja-oder-Nein“-Entscheidung, um die unnötigen Medikamente abzusetzen. Leitlinien sind oft nach diesem Schema aufgebaut: Sie definieren eine Kaskade von Kriterien, die erfüllt sind oder eben nicht.
In Wirklichkeit geht es aber darum, die teilweise sehr unterschiedlichen Risiken für und gegen die Fortführung einer Therapie im Einzelfall miteinander abzuwägen. Bei multimorbiden Patient:innen, wie es ältere Menschen oft sind, ist man schnell leitliniengerecht bei einem Dutzend Medikamenten. Wenn ich eine solche Medikationsliste sehe, dann ahne ich: Hier ist jemand mit hoher Wahrscheinlichkeit schlecht versorgt. Insofern ja, Polypharmazie ist hierzulande ein ernstes Problem. Beim Deprescribing geht es jedoch um mehr als nur das Absetzen von Medikamenten. Es ist eher eine ärztliche Haltung.
Wie würden Sie Deprescribing beschreiben?
Ein Beispiel: Laut Leitlinie macht eine orale Antikoagulation bei sehr vielen Patient:innen Sinn und die meisten Ärzt:innen verschreiben sie, wenn eine Indikation vorliegt. Sehr alte Patient:innen sind jedoch oft sturzgefährdet. Hier wäre eine ergebnisoffene Risikoabwägung sinnvoll, die das Sturzrisiko, entsprechende Blutungskomplikationen durch die orale Antikoagulation und die verbleibende Lebenszeit berücksichtigt.
Ein anderes Beispiel sind prognoseverbessernde Medikamente wie Statine. Inwiefern sind diese bei über 90-Jährigen noch zielführend? Genau zu solchen Abwägungen lädt das Deprescribing ein – sowohl im Hinblick auf das Verschreiben als auch auf das Absetzen. Denn Leitlinien sind in der Regel sehr gut im Hinblick auf das Ansetzen von Medikamenten ausgearbeitet, nicht jedoch für das Vermeiden oder Herunterdosieren.
Beim Deprescribing geht es darum, mit den Patient:innen ins Gespräch zu kommen. Wie geht es ihnen mit diesem Medikament? Welche Argumente gibt es für und welche gegen eine Medikation? Dazu gehört auch, dass die individuellen Ziele realistisch eingeschätzt werden.
Zur Wahrheit gehört jedoch auch: Verschreiben geht schnell, Reden und Abwägen braucht Zeit.
Was Sie schildern, klingt vernünftig. Warum wird das noch zu selten praktiziert?
Wir Ärzte neigen noch immer zu einer gewissen Mentalität: Wir wollen alles ausschöpfen. Viele denken, wenn sie alles getan haben, was therapeutisch möglich ist, dann sind sie auf der sicheren Seite. Das restliche Risiko ist dann Schicksal und muss nicht verantwortet werden. Die Forschung weiß jedoch längst, dass dies sowohl für Patient:innen als auch für unser Gesundheitssystem keine gute Haltung ist. Sie führt zu unangemessener Polypharmazie oder zur Verordnung von Medikamenten aufgrund von Nebenwirkungen anderer Medikamente, also zu einer Art Verordnungskaskade.
Zum Teil herrscht aber auch Unsicherheit. So wissen wir aus Studien beispielsweise, dass sich viele Hausärzt:innen nicht trauen, ein von einem Spezialisten angeordnetes Medikament abzusetzen. Viele Krankenhauseinweisungen gehen daher auf vermeidbare Medikationsinteraktionen zurück, vor allem bei älteren Menschen. Zur Wahrheit gehört jedoch auch: Verschreiben geht schnell, Reden und Abwägen braucht Zeit. Und diese ist bei Behandelnden natürlich ein knappes Gut.
Der Gesetzgeber scheint das Problem zumindest zum Teil erkannt zu haben. Seit 2022 übernehmen die Krankenkassen die Kosten für eine erweiterte Medikationsberatung bei Patient:innen, die mehr als fünf Medikamente einnehmen. Welche Erfahrungen haben Sie mit diesem Angebot der Apotheken gemacht?
Der sogenannte Medikationscheck ist grundsätzlich eine gute Idee, und ich begrüße die Einbindung von Pharmazeut:innen in die Behandlung komplex erkrankter Menschen. In anderen Ländern kooperieren behandelnde Ärzt:innen im Alltag viel häufiger mit Pharmazeut:innen und Apotheken. Das Problem bei dem Medikationscheck hierzulande ist jedoch, dass er nicht ausreichend mit den Personen verbunden ist, die die Medikamente verschreiben.
Als Hausarzt erlebe ich es regelmäßig, dass Patient:innen mit einer ausgedruckten Liste vor mir sitzen, auf der fast bei jedem Medikament eine Warnung wegen einer potenziellen Wechselwirkung vermerkt ist. Das wird mittlerweile oft mit KI-Unterstützung erstellt. Leider kommt dabei etwas heraus, das wir Over-Alerting nennen. Es gibt also zu viele Warnungen. Am Ende muss jemand diese Ergebnisse bewerten, und dabei kommen wir nicht um die Frage der tatsächlich bestehenden Nebenwirkungen und der individuellen Ziele herum.
Glücklicherweise sind Patient:innen heutzutage kritischer und selbstbewusster, da sie mehr Möglichkeiten haben, sich zu informieren. Das ist eine Chance. Aber der Wandel muss auch in der breiten Versorgung und bei den Ärzt:innen ankommen. Dafür setzen sich unser Forschungsnetzwerk und andere Initiativen wie „Klug entscheiden“ ein.
Wie bringen Sie das Wissen Ihres Netzwerks in die Praxis?
Wir sind derzeit vor allem ein Forschungsnetzwerk, aber wir bauen unsere Angebote stetig aus. Im Rahmen unseres Jour fixe findet für alle interessierten Wissenschaftler pro Quartal ein öffentlicher Vortrag statt. Dabei haben die Teilnehmenden regelmäßig die Chance, Kontakt zu anderen Forschungsgruppen und Deprescribing-Netzwerken aufzubauen, beispielsweise zu den Vorreitern aus Australien und Kanada.
Ein konkretes Beispiel für die Arbeit unseres Netzwerks stammt von der Universität Bielefeld. Deutschland hat ein sehr hohes Verschreibungsvolumen bei opiathaltigen Schmerzmitteln. Je nach Erhebung rangieren wir weltweit auf Platz eins oder zwei. Dabei ist der Nutzen einer langfristigen Opioidtherapie bei nicht tumorbedingten chronischen Schmerzen nicht gesichert. Es gibt gesicherte Probleme mit dem Absetzen, weil die Patient:innen nicht unterscheiden können: „Ist das jetzt die Substanz, die mir fehlt, oder kommen die ursprünglichen Beschwerden wieder, oder ist es eine Mischung aus beidem?” Ähnlich ist es bei Antidepressiva: Auch da können Patient:innen Absetzphänomene oft nicht von der Grunderkrankung unterscheiden.
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Die Arbeitsgruppe in Bielefeld hat dafür sogenannte Tapering-Tools entwickelt. Das sind öffentlich einsehbare, konkrete Protokolle, die zeigen, wie man bestimmte Substanzen – darunter auch opioidhaltige Analgetika – absetzt. Ein anderes Beispiel ist das digitale Beratungstool arriba der Universität Marburg. Es erlaubt, medizinische Risiken zu visualisieren und erleichtert so die gemeinsame Therapieentscheidung von Arzt und Patient in der Hausarztpraxis.
Unser Ziel ist es, in Zukunft mehr Fortbildungsangebote bereitzustellen. Wir sind bereits auf einigen Kongressen vertreten, beispielsweise auf einem Symposium auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Das Problem unserer Projekte ist derzeit, dass fast ausschließlich Behandelnde teilnehmen, die ohnehin bereits sensibilisiert sind. Wir würden aber natürlich gerne auch den vielen anderen in der Versorgung tätigen Ärzt:innen ein Angebot machen. Mein Traum wäre ein digitaler Deprescribing-Konsildienst, bei dem sich Kolleg:innen aus ganz Deutschland niedrigschwellig melden können.
Wo sehen Sie außerhalb von Krankenhäusern und Hausarztpraxen Ansätze zur Reduktion von Polypharmazie?
Wir wissen beispielsweise, dass Menschen in deutschen Pflegeheimen zu oft Psychopharmaka erhalten. Fast jede bzw. jeder zweite Demenzerkrankte hat ein Antipsychotikum als Dauermedikation. Neulich wurde ich in einem Heim in Köln-Riehl jedoch positiv überrascht. Als ich spätabends dort ankam, wunderte ich mich, dass noch so viele Bewohner:innen wach waren. Auf meine Frage, was denn da plötzlich los sei, hieß es, das Heim habe jetzt ein Nachtcafé. Dort können die Demenzkranken nachts um zehn noch einen Kaffee bekommen. Sie müssen nicht um halb sieben ins Bett und bis zum nächsten Morgen schlafen. Dadurch benötigen sie auch weniger Schlaf- oder Beruhigungsmittel. Das haben die Kolleg:innen aus der Pflege umgesetzt. Ein großartiges Beispiel dafür, wie vielfältig Deprescribing wirklich ist!