Psychotherapie in beiden Kammern: eine Standortsuche

Im Rückblick begann 1956 eine Formalisierung, als in der Zeit der aufkommenden Psychotherapie der ärztliche Zusatztitel „Psychotherapie“ in die damalige Berufs- und Facharztordnung eingeführt wurde. Anfangs durften ihn nur Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Krankheiten, für Nerven- und Gemütskrankheiten und für Kinderkrankheiten auf dem Praxisschild führen. Der damalige Qualifikationsanspruch blieb lange auf dem Niveau einer Fortbildung: Es genügten die Nachweise von zwei Jahren Tätigkeit auf dem Gebiet der Psychotherapie und die Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen, etwa an den Lindauer Psychotherapiewochen. 

Später wurde zusätzlich der Nachweis einer psychotherapeutischen Behandlung gefordert. Diese geringen Anforderungen standen im Gegensatz zu den bereits bestehenden Qualifikationsanforderungen außerhalb des Geltungsbereichs der Ärztekammern.

Die Einführung der Kassenpsychotherapie

Entscheidend für die Ausbreitung und Regulierung der Psychotherapie in Deutschland war die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen ab 1967. Sie beruhte auf den Arbeiten von Annemarie Dührssen und Eduard Jorswieck, die nachgewiesen hatten, dass Psychotherapie die Krankheitsdauer verkürzen kann. 

Als Modellverfahren wurde die sogenannte tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie entwickelt, ein eher krankheitsbildbezogenes Verfahren mit geringerem Umfang als die analytische Psychotherapie. Damit wurde die ältere „soziale“ Begründung für die Anwendung von analytischer Psychotherapie aus der Zeit nach dem Ersten Weltkrieg durch eine „ökonomische“ Begründung erweitert. Die Bedingungen der Kostenübernahme wurden durch „Vereinbarungen und Richtlinien“ des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenkassen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) festgelegt. In der „Psychotherapie-Vereinbarung“ sind die Anwendung der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie, der analytischen Psychotherapie und der Verhaltenstherapie sowie die in den „Psychotherapie-Richtlinien“ genannten psychotherapeutischen Maßnahmen im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung geregelt.

Die Richtlinien besagten, dass die tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie dann eine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung und der kassenärztlichen Versorgung sei, wenn mit dieser Art der ärztlichen Behandlung allein oder neben anderer ärztlicher Behandlung Krankheiten im Sinne der Reichsversicherungsordnung (RVO) geheilt oder gebessert werden können. Dabei galten die Grundsätze der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung auch hinsichtlich ihres Umfanges. Entscheidend war zudem, dass die qualifizierende Berechtigung zur Teilnahme an der kassenärztlich finanzierten Psychotherapie den Qualifikationsanforderungen der Deutschen Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT) entsprach. Diese Anforderungen galten für die Ausbildung von Psychologinnen und Psychologen und wurden auch als Weiterbildung für Ärztinnen und Ärzte anerkannt, obwohl die Vorgaben der Ärztekammer für den Zusatztitel „Psychotherapie“ lange Zeit darunter lagen. Es gab also im Grunde zwei Klassen des Zusatzes „Psychotherapie“.

Ein Problem nach der Einführung der Kassenpsychotherapie im Jahr 1967 war, dass Psychologische Psychotherapeutinnen und -therapeuten nach Abschluss ihrer Ausbildung nicht selbstständig mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) abrechnen konnten, da sie keine Mitglieder waren. Für sie wurde ein sogenanntes Delegationsverfahren eingeführt, das sie an die Bereitschaft gleichwertig qualifizierter ärztlicher Kolleginnen und Kollegen band, für sie als delegierende Ärztinnen und Ärzte zu fungieren. Als später für die Teilnehmenden der Aus- und Weiterbildung (psychologische und ärztliche) analog ein sogenanntes Beauftragungsverfahren eingeführt wurde, waren diese an einen „beauftragenden Arzt“ gebunden. Noch am 7. September 1972 hieß es in der Neufassung des § 6 der Vereinbarung in einem heute sehr hoheitlich klingenden Deutsch:

Ein zur Ausübung tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie nach dieser Anlage berechtigter Arzt darf die Behandlung an einen nichtärztlichen Psychotherapeuten oder Psychagogen delegieren, wenn er selbst überwiegend tiefenpsychologisch fundierte oder analytische Psychotherapie durchführt. Die Delegierung an einen Psychagogen ist jedoch nur bei der Behandlung von Kindern bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres – in Ausnahmefällen bei Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres – zulässig. Eine Delegierung kann nur an solche nichtärztlichen Psychotherapeuten oder Psychagogen vorgenommen werden, die auf dem RVO- oder Ersatzkassensektor entsprechend tätig werden dürfen. Der ärztliche Psychotherapeut hat sich, bevor er eine Delegierung vornimmt, bei der für ihn zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung hierüber zu vergewissern.

Die weiteren Entwicklungen 

In den Jahren zwischen 1978 und 2000 kam es zu vier einschneidenden Veränderungen. 1978 ersetzte die Bundesärztekammer die Berufs- und Facharztordnung durch die Weiterbildungsordnung (WBO), deren Paragraf 5 im allgemeinen Teil eine Weiterbildungspflicht regelt. Seitdem sind für die Befugnis (früher: Ermächtigung) die Anerkennung eines Ortes als Weiterbildungsstätte und die Anerkennung eines dort tätigen Weiterbildungsbefugten erforderlich. In dem hierarchisch gegliederten System der Klinikordnung waren dies allein die ärztliche Leitung oder allenfalls deren Stellvertretung. Teilinhaltliche oder Teilzeitbefugnisse waren ausgeschlossen. Schon damals entsprach die Bindung an einzelne Weiterbildungsbefugte auch in der stationären Weiterbildung nicht der Realität, insbesondere nicht in der ambulanten Weiterbildung in den von der KBV anerkannten Instituten der DGPT. Hier leiteten und überwachten immer mehrere qualifizierte Weiterbildungsbefugte die Weiterbildung in Zusammenarbeit mit Fachgremien. 

Elf Jahre später, im Jahr 1989, musste nach der Öffnung der Mauer und der Wiedervereinigung der Stadt die Berliner WBO neu gefasst werden, unter anderem weil der in der DDR anerkannte „Facharzt für Psychotherapie“ nun auch im Westteil anerkennungsfähig wurde. Dies bewirkte 1993 einen Schub, sodass der Deutsche Ärztetag in Köln die Schaffung eines neuen „Facharztes für Psychotherapeutische Medizin“ (ab 2003 Psychosomatische Medizin) beschloss. Die alternative Vorstellung, Psychosomatik breit zu implementieren, war zuvor zugunsten des neuen Facharztes verworfen worden. Zugleich wurde beschlossen, den bisherigen Zusatztitel „Psychotherapie“ in die Weiterbildungsgänge der drei „P-Fachärzte“ (der beiden psychiatrischen und des neuen psychosomatischen Facharztes) zu integrieren.

Um auch in diesen Weiterbildungsgängen das gesamte Angebot zu sichern, wurden für den Psychotherapie-Teil kammerseitig drei Vereine anerkannt, die von Weiterbildungsbefugten getragen wurden. Für den „Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie“ wurde das Berliner Modell anerkannt, für den „Arzt für Psychosomatik und Psychotherapie“ das Kollegium Psychosomatische Medizin Berlin-Brandenburg e. V. (KPMB) und die Akademie für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie e. V. (APM) und für den „Arzt für die Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie“ der Weiterbildungskreis für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie in Berlin e.V.

Mit der Einführung des Facharztes für Psychotherapeutische Medizin schien der Vorsprung der Ärztinnen und Ärzte im berufspolitischen Rennen gegenüber den Psychologinnen und Psychologen wiederhergestellt, doch tatsächlich beschleunigte der neue Facharzt die dritte bedeutsame Veränderung. Nach langer Vorarbeit trat am 1. Januar 1999 das „Gesetz über den Beruf der Psychotherapeutin und des Psychotherapeuten (PsychThG)“ in Kraft, das auch von vielen psychologischen Analytikerinnen und Analytikern begrüßt wurde. Als Bundesgesetz regelte es das Berufsrecht der Heilberufe und schuf erstmals zwei Berufe: den des Psychologischen Psychotherapeuten für Erwachsene und den des Psychotherapeuten für Kinder und Jugendliche. Dadurch wurden die Psychotherapeutinnen und -therapeuten Mitglieder der KVen. Entsprechend gründeten sich Landespsychotherapeutenkammern und eine Bundespsychotherapeutenkammer.

Für die aktuelle berufspolitische Situation ist eine vierte Veränderung entscheidend, die 20 Jahre später, am 1. September 2020, eintrat: die Novellierung des Psychotherapeutengesetzes. Dem war die Forderung vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) vorausgegangen, aus juristischen Erwägungen einen dem ärztlichen Weiterbildungsgang analogen Weiterbildungsgang für Psychologinnen und Psychologen zu schaffen. Das BMG gab dazu im Jahr 2009 ein Forschungsgutachten in Auftrag. Obwohl die befragten Sachverständigen keinen Änderungsbedarf sahen und es viele Gegenstimmen gab, entwarf die Psychologie-Fachschaften-Konferenz (PsyFaKo) neun Jahre später, im November 2016, ein „Eckpunktepapier zur Novellierung des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG)“. Unter dem Stichwort der „Direktausbildung“ sah es praktisch eine Neufassung des Gesetzes vor.

Demnach sollte auf ein universitäres Theoriestudium als Ausbildungsgang mit dem Ziel eines einheitlichen „Psychologischen Psychotherapeuten“ eine weiterführende Qualifikation zum „Psychotherapeuten“ analog der ärztlichen Weiterbildung erfolgen. Nach ersten Entwürfen im Jahr 2017, einem Referentenentwurf sowie einem Kabinettsentwurf vom 15. Mai 2019 wurde das novellierte Gesetz nach einer Sachverständigenanhörung im Gesundheitsausschuss des Bundestages am 26. September 2019 im Bundestag verabschiedet und trat nach Zustimmung durch den Bundesrat am 1. September 2020 mit allen Bedingungen in Kraft. Der 38. Deutsche Psychotherapeuten tag (DPT) verabschiedete daraufhin eine der ärztlichen (Muster-)Weiterbildungsordnung (MWBO) analoge Muster-Weiterbildungsordnung.

Voraussetzung der Bezahlung erlischt 

Neben anderen Nachteilen hatte die Novellierung des Psychotherapeutengesetzes jedoch einen Kardinalfehler: Durch die Verlagerung des Theorieteils als Ausbildung in das universitäre Studium und die Einführung der anschließenden Qualifikation als Weiterbildung mit den drei Säulen Selbsterfahrung und Behandlungspraxis unter Supervision erlischt spätestens 2032, mit dem Ende der Übergangsfrist, die bis dahin mögliche Finanzierung dieser Inhalte, da mit der Novellierung des Gesetzes die Voraussetzung der Bezahlung erloschen ist. Weiterbildungen werden nicht bezahlt, sondern nur die Tätigkeit in einem Anstellungsverhältnis in Kliniken, Praxen oder sonstigen Institutionen. Dieser Mangel wurde vor der Novellierung zwar anerkannt, aber blieb ausgeklammert. Außerdem fordert die Ärztekammer Berlin, dass die ärztliche Weiterbildung kostenfrei sein müsse. 

Eine weitere Schwierigkeit entstand im Jahr 2018 durch den Normierungsdruck der (Muster-)Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer, die psychologischen Lehranalytikerinnen und -analytikern und Supervisierenden nicht zur Beteiligung an der ärztlichen Weiterbildung zulassen will. Diese Entwicklungen treffen die anerkannten Institute der DGPT mit ihrer fast 80-jährigen Tradition der Zusammenarbeit beider Berufsgruppen im Kern und vernichten wahrscheinlich ein qualifiziertes Weiterbildungsangebot.